Что такое яма глазного нерва. Способ хирургического лечения ямки диска зрительного нерва

Патология зрительного нерва в большинстве случаев является следствием общих заболеваний, особенно болезней головного мозга. Различают врожденные аномалии развития зрительного нерва, воспаления (невриты), застойный сосок, атрофии, повреждения. Сосудистые нарушения у детей встречаются крайне редко. Патология зрительного нерва, как правило, приводит к нарушению зрительных функций, которое является основным симптомом, которые замечают больные. В детском возрас!е диагностика заболеваний зрительного нерва затруднена и их нередко поздно «обнаруживают, так как дети, особенно дошкольники, обычно не замечают нарушений зрения, особенно при одностороннем процессе.

Аномалии зрительного нерва

Аплазия и гипоплазия диска зрительного нерва . Аплазия диска зрительного нерва - его врожденное отсутствие, является редкой одно- или двусторонней аномалией. Она часто сочетается с другими пороками развития глаза и центральной нервной системы. В случаях истинной аплазии отсутствуют диск и волокна зрительного нерва, ретинальные ганглиозные клетки и ретиналь-ные сосуды. Зрительные функции отсутствуют {Francois J., 1961].

Одним из вариантов аномалии является аплазия нервных структур при нормальном развитии мезодермальных элементов в стволе зрительного нерва и центральных сосудов. Эта аномалия называется аплазией диска или третьего нейрона, сетчатки.

Гипоплазия диска зрительного нерва встречается чаще, чем его аплазия, но также довольно редко. При гипоплазии диск зрительного нерва на одном или обоих глазах уменьшен в размере до 1/3-1/2 его нормальной величины. Нередко он окружен зоной пигментации. Сосудистая система диска нормально развита, реже отмечается извитость сосудов. При рентгенологическом исследовании иногда выявляют уменьшение размера зрительного отверстия, что свидетельствует о распространении гипоплазии в.проксимальном направлении. Гипоплазия диска зрительного нерва нередко сочетается с микрофтальмом, аниридией, недоразвитием глазницы. Одновременно могут наблюдаться задержка психофизического развития, гемиатрофия лица на стороне поражения. Зрительные функции резко нарушены и зависят от степени гипоплазии. При сочетании гипоплазии диска зрительного нерва «с нистагмом и косоглазием, а также ее слабой выраженности необходимо проводить дифференциальную диагностику с амблиопией.

Анатомическая сущность аплазии и гипоплазии диска зрительного нерва состоит в отсутствии всех или части зрительнонервных волокон. Аномалия возникает в результате задержки врастания волокон в канал зрительного нерва, вследствие чего они не достигают диска.

Ямки (углубления) в диске зрительного нерва - нередко встречающаяся врожденная аномалия, патогенез которой не совсем ясен. В. Н. Архангельский (1960) рассматривает ее как вариант гипоплазии диска с частичной задержкой врастания нервных волокон, другие авторы связывают формирование ямок с внедрением складок рудиментарной сетчатки в межвлагалищные пространства зрительного нерва.

Ямки легко выявляются при офтальмоскопическом исследовании в виде темноватых пятен (так как дно их не освещается офтальмоскопом) с четкими краями, овальной, округлой и щелевидной формы. Чаще ямки располагаются в височной части диска, ближе к его краю. Размер их колеблется от 1/2 до 1/8 диаметра диска, глубина варьирует от чуть заметной до 25 дптр, иногда дна совсем не видно. Нередко оно прикрыто сероватой вуалеоб-разной тканью; на дне могут быть видны сосуды. Аномалия чаще односторонняя. Ямки могут быть единичными (чаще) и множественными (до 2-4). Центральные сосуды, как правило, не изменены и обходят ямку. Более чем в половине случаев при этой аномалии в глазу выявляют цилиоретинальную артерию.

Функции глаза нередко не изменены . Однако могут выявляться дефекты поля зрения: увеличение слепого пятна, секторальные выпадения, реже центральные и парацентральные скотомы. Снижение зрения обычно связано с разнообразными макулярными изменениями - от картины центральной серозной ретинопатии, отека разной степени выраженности, макулярных кист, кровоизлияний, различных пигментных нарушений до грубых дегенеративных очагов. Патогенез изменений в макулярной зоне не совсем ясен. В связи с расположением ямок в височной части диска может нарушаться питание макулы. Результаты флюоресцентной ангиографии свидетельствуют о наличии субре-тинального тока жидкости от ямки к желтому пятну, что, очевидно, связано с нарушением проницаемости сосудов в области ямки.

Увеличение диска зрительного нерва (megalopapilla) - редко встречающаяся аномалия, одно- или двусторонняя. Диски могут быть увеличены в разной степени, иногда отмечается почти удвоение их площади. Аномалия скорее всего связана с увеличением количества мезодермальной или поддерживающей ткани при инвазии зрительного стебелька. Острота зрения может быть снижена в разной степени.

Инверсия диска зрительного нерва - его обратное, перевернутое расположение. Отличается от обычного состояния лишь офтальмоскопической картиной: отмечается поворот диска на 180° или, реже, 90° и менее. Инверсия диска может сочетаться с врожденным конусом, нередко сопровождается аномалиями рефракции, вследствие чего снижается острота зрения.

- врожденная аномалия, представляющая собой ограниченное углубление в диски зрительного нерва. Заболевание встречается в популяции с частотой 1: 10 ООО-11 ООО ; впервые описано Т. Wiethe (1882).

Патогенез. Патогенез ямки диска зрительного нерва неясен. Некоторые авторы предполагают, что ямка диска зрительного нерва; является легкой формой колобомьи зрительного нерва, т.е. тоже обусловлена неполным закрытием глазной щели. Аргументами, подтверждающими эту точку зрения, ее сторонники называют достаточно редкие случаи сочетания колобомы и ямки диска зрительного нерва.

Существуют факты, не согласующиеся с этой гипотезой: во-первых, ямки диска часто располагаются в местах, имеющих отношения к эмбриональной щели; во-вторых, ямки диска обычно односторонние, спорадические и не сочетаются с другими аномалиями развития; в-третьих, ямки диска не сочетаются с колобомами радужки или сетчатки. Несмотря на то что колобома зрительного нерва может иногда представлять собой кратер о образную деформацию, напоминающую ямку диска зрительного нерва, и бывает трудно отличить локализующуюся в нижнем сегменте ямку от маленькой колобомы, изложенные выше факты кажутся достаточными для доказательства очевидной разницы в патогенезе колобом и ямок зрительного нерва. Наличие одного или нескольких цилиоретинальных сосудов, выходящих из большинства ямок зрительного нерва, позволяет предполагать, что этот факт тоже как-то связан с патогенезом аномалии.

Гистологические исследования. В области ямки имеется дефект решетчатой пластинки. Ретинальные волокна опускаются внутрь ямки, затем возвращаются и выходят перед входящим зрительным нервом. Некоторые ямки сообщаются с субарахноидальным пространством.

Клинические проявления. При офтальмоскопии ямка диска зрительного нерва выглядит как углубление круглой или овальной формы, имеющее белый, серый или желтый цвет (рис. 13.27).

Диаметр ямок диска зрительного нерва варьирует от 1/3 до 1/8 РД. Обычно ямка локализуется в височной половине диска, но может располагаться и в других секторах. Заболевание чаще одностороннее. Билатеральные ямки диска зрительного нерва встречаются в 15 % случаев. При одностороннем поражении аномальный диск кажется слегка увеличенным по сравнению с нормальным.

При значительных размерах ямки диска можно получить ее сагиттальный срез, используя В-эхографию; при небольших размерах - оптическую когерентную томографию.

Приблизительно в 45-75 % глаз с врожденной ямкой диска зрительного нерва развивается серозная отслойка макулы. Lineoff и соавт. (1988) исследовали ход развития макулярных осложнений:

Путь интраретинальной жидкости до настоящего момента точно не установлен. В литературе указываются возможные стонники:

1. витреальная полость через ямку;
2. кровеносные сосуды в основании ямки;
3. субарахновдальное пространство;
4. альные сосуды.

Обусловленные ямкой диска макулярные ретиношизис и отслойка сетчатки развиваются в возрасте 10- 40 лет. Риск развития макулярных осложнений выше в случаях, когда ямка диска зрительного нерва имеет большие размеры и локализуется в височной половине диска. В тех случаях, когда макулярная отслойка существует длительное время (в течение 6 лет и более), по краю диска и/или вдоль границы отслойки откладывается пигмент. Отложения пигмента обусловлены нарушениями слоя пигментного эпителия сетчатки, в котором с течением времени формируются обширные окончание дефекты. G.Theodossiadis и соавт. (1992) обнаружили, что при существовании макулярной отслойки в течение 10 лет и более увеличиваются размеры ямки диска, а цвет ее становится серым, что, вероятно, связано с потерей или перестройкой глиальной ткани в пределах ямки.

Флюоресцентная ангиография. В артериальной и артериовенозной фазах определяется постепенно нарастающее просачивание флюоресцеина в зоне отслойки нейроэпителия по направлению к макуле. В ранних фазах ФАГ или индоцианиновой ангиографии ямка диска обычно не пропускает контрастное вещество. В поздней фазе ФАГ или индоцианиновой ангиографии происходит гиперфлюоресценция ямки диска и области макулярной отслойки.

Психофизические исследования. Острота зрения у пациентов с ямкой диска зрительного нерва сохраняется нормальной до момента появления макулярных осложнений. К 16 -летнему возрасту из-за развития макулярной отслойки нейроэпителия остроту зрения 0,1 и ниже отмечают у 80 % пациентов. Дефекты поля зрения разнообразны и часто не коррелируют с локализацией ямки. При персистирующих макулярных изменениях дефекты в поле зрения прогрессируют. Выявляемые в ноле зрения скотомы соответствуют обнаруживаемым при офтальмо- скопии или ФАГ дефектам пигментного эпителий сетчатки.

Электрофизиологические исследования. ЭРГ сохраняется нормальной у большинства пациентов даже в случае макулярных осложнений. ЗВП не изменены до момента развития макулярной отслойки. С появлением макулярных осложнений во всех случаях отмечают снижение амплитуды компонента Р100. реже -удлинение его латентности.

Лечение. Консервативное лечение, включающее дегидратационную терапию и местное применение кортикостероидов, неэффективно. Ранее для блокирования тока жидкости из ямки диска к макуле использовали лазерную коагуляцию сетчатки, но эффективность данной методики была достаточно низкой и трудно прогнозируемой из-за невозможности адекватного перекрывания полости ретиношизиса при помощи одной лишь лазерной коагуляции. В настоящее время пользуются комбинированной методикой, включающей витрэктомию с последующей интравитреальной тампонадой расширяющимся перфлюорокарбоновым газом и барьерной лазерной коагуляцией. Комбинированное лечение позволяет достичь повышения остроты зрения у всех больных, анатомического успеха - у 87 % .

Ямка диска зрительного нерва - врождённая патология зрительного нерва, характеризующаяся углублением в ДЗН и серозной отслойкой в макулярной области, вследствие которой происходит снижение зрительных функций . Частота данной патологии составляет 1 случай на 10-11 тысяч населения . Макулярные нарушения, как правило, возникают в возрасте от 20 до 40 лет, однако впервые данная патология описана Вайетом в 1882 г. у 62-летней женщины .

Существует несколько теорий миграции жидкости в макулярную зону: из стекловидного тела, цереброспинальной жидкости, сосудов хориоидеи или сосудов ДЗН . Жидкость из ямки ДЗН распространяется в макулярную зону, как правило, во внутренний или наружный ядерные слои, образуя шизис макулярной зоны . Многие авторы уделяют особое внимание влиянию стекловидного тела в патогенезе отёка макулярной зоны .

Консервативное лечение ямки ДЗН неэффективно, применение стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов не приводит к снижению макулярного отёка, так как отверстие в ДЗН не закрывается .

Предложены различные способы хирургического лечения ямки ДЗН: ограничительная лазерная коагуляция сетчатки по границе субретинальной полости с YAG-лазерной ретинопунктурой по нижней границе отёка, комбинация лазерного лечения с интравитреальным введением газа, витрэктомия с ограничительной лазерной коагуляцией сетчатки по границе субретинальной полости с механической ретинопунктурой по нижней границе отёка, витрэктомия с удалением ВПМ и газовоздушной тампонадой . В последнее время предлагаются новые методы хирургического лечения, например применение перевёрнутого лоскута ВПМ . Современная методика выкраивания лоскута внутренней пограничной мембраны позволяет не только закрывать большие разрывы макулярной области , но и прикрывать ямку ДЗН.

С нашей точки зрения очень перспективными в данном направлении являются методики использования тромбоцитарной массы. В настоящее время данная масса очень эффективно используется для лечения пациентов с идиопатическими макулярными разрывами .

Целью нашего исследования стала оценка эффективности различных способов хирургического лечения ямки ДЗН.

Материал и методы

Проанализировано 3 случая пролеченных больных в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Фёдорова» в 2016-2017 гг.

Случай № 1

Пациентка С., 58 лет. Жалобы на снижение остроты зрения левого глаза в течение последних 3 месяцев. При поступлении Vis OS=0,2 cyl -0,5D ax 101°=0,3; на ОСТ макулярной зоны OS кистозный отёк сетчатки, высота на уровне фовеа =538 мкм, отслойка нейроэпителия; на ОСТ ДЗН OS выраженное снижение слоя нервных волокон.

Выполнено хирургическое лечение: OS - интравитреальное введение газа С3F8 с вынужденным положением головы «вниз лицом» в послеоперационном периоде.

Случай № 2

Пациентка К., 68 лет. В анамнезе сопутствующая глазная патология - о/у глаукома Iа; в 2011 г. проведено хирургическое лечение OD - ФЭК+ИОЛ+трабекулотомия.

При явке на контроль в 2015 г. Vis OD=0,7н/к; ВГД=20 мм рт.ст. При периметрии - дугообразная скотома; на ОСТ мак. зоны без особенностей, ОСТ ДЗН - выраженное снижение слоя нервных волокон. Гипотензивные капли не капает.

Пациентка приехала на контроль через 1 год (в 2016 г.) с жалобами на снижение зрения правого глаза Vis OD=0,3 н/к; ВГД=21 мм рт.ст.; на ОСТ мак. зоны обширная высокая отслойка нейроэпителия в фовеа и парафовеолярно, распространяющаяся до ДЗН, расщепление слоёв сетчатки.

Проведено хирургическое лечение: OD - витрэктомия с удалением ЗГМ, ВПМ, ЭЛКС и тампонадой витреальной полости воздухом.

Пациентка приехала на контроль через 1 мес. Vis OD=0,3 н/к; ВГД=20 мм рт.ст.; ОСТ мак. зоны - слабая положительная динамика с сохранением отёка в макулярной зоне.

Далее пациентка приехала на контроль через 3 мес. после операции. Vis=0,2-0,3н/к; ВГД=20 мм рт.ст.; на ОСТ мак. зоны - отёк, отслойка нейроэпителия в фовеа и парафовеолярно. Следующее посещение было через 6 мес. после операции. Vis=0,2 н/к; ВГД=21 мм. рт.ст.; на ОСТ мак. зоны - отслойка нейроэпителия, максимальная высота отёка - 762 мкм, на уровне фовеа - 618 мкм (рис. 1).

Учитывая рецидив макулярного отёка, а также отрицательную динамику в остроте зрения, проведено повторное хирургическое лечение: OD - ревизия витреальной полости с временной тампонадой ПФОС, ретинопунктурой иглой 30 G c дренированием субретинальной жидкости, субретинальное введение тромбоцитарной массы, тампонада витреальной полости газовоздушной смесью (С3F8).

Случай № 3

Пациентка Р., 35 лет. Жалобы на снижение зрения левого глаза в течение последнего года, появление «тёмного пятна» перед глазом. При поступлении Vis OS=0,3 sph+0,75D=0,4; на ОСТ макулярной зоны - отёк сетчатки, высота на уровне фовеа =644 мкм, отслойка нейроэпителия; на ОСТ ДЗН - выраженное снижение слоя нервных волокон.

Проведено хирургическое лечение: OS - витрэктомия с удалением ЗГМ и формированием из ВМП перевёрнутого лоскута в сторону ямки ДЗН. Для прижатия лоскута в ямке ДЗН использовалась временная тампонада ПФОС с последующим нанесением тромбоцитарной массы для фиксации лоскута.

После экспозиции в 3 минуты произведено удаление ПФОС и выполнена тампонада витреальной полости воздухом. В послеоперационном периоде положение «вниз лицом» в течение 7 дней.

Результаты

Случай № 1

Пациентка приехала на контроль через 3 мес. после операции. Динамики от проведённого лечения она не отметила.

Vis OS=0,3 н/к; на ОСТ макулярной зоны OS - положительная динамика уменьшения кистозного отёка сетчатки, высота на уровне фовеа =482 мкм; на ОСТ ДЗН OS - выраженное снижение слоя нервных волокон.

В результате проведённого лечения уменьшить макулярный отёк удалось на 56 мкм (рис. 2).

Учитывая положительную динамику, пациентке рекомендовано динамическое наблюдение с контролем ОСТ мак. зоны ещё через 3 мес. При ухудшении ситуации будет решаться вопрос о витрэктомии.

Случай № 2

Пациентка приехала на контроль через 6 мес. после повторной операции. Ощущала положительную динамику от проведённого хирургического лечения, отмечала улучшение зрения.

Vis OD=0,3 cyl-0,75D ax130°=0,5; ВГД=19 мм рт.ст. На ОСТ макулярной зоны OS - положительная динамика, отсутствие отёка в макулярной зоне, высота на уровне фовеа =210 мкм. Проведённое лечение позволило устранить отёк мак. зоны в 408 мкм (рис. 3).

Случай № 3

Пациентка приехала на контроль через 5 мес. после операции. Отмечала просветление «пятна» перед левым глазом. Vis OS=0,4 н/к; на ОСТ макулярной зоны OS - положительная динамика, практически полное отсутствие отёка сетчатки, высота на уровне фовеа =278 мкм; на ОСТ ДЗН - обратный лоскут ВПМ, прикрывающий ДЗН (рис. 4).

В результате проведённого лечения уменьшить макулярный отёк в данном случае удалось на 366 мкм (рис. 5).

Заключение

Таким образом, витрэктомия с удалением ЗГМ и ВПМ является эффективным методом лечения ямки ДЗН, позволяющим уменьшить макулярный отёк и улучшить остроту зрения.

Закрытие ямки перевёрнутым лоскутом ВПМ также показало себя эффективным и безопасным способом лечения. И даже более безопасным, учитывая отсутствие необходимости ретинотомии и дополнительных манипуляций с субретинальным содержимым. Применение тромбоцитарной массы для дополнительной фиксации лоскута может уменьшить вероятность рецидива макулярного отёка. Однако требуется большее количество наблюдений.

При рецидиве макулярного отёка возможно субретинальное введение тромбоцитарной массы.

4921 0

Ямка зрительного нерва является довольно редкой врожденной аномалией развития, встречается у 1 на 11 тысяч офтальмологических пациентов. Приблизительно в 85 % случаев заболевание носит односторонний характер, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Проявляется в возрасте от 20 до 40 лет снижением зрения, обусловленным макулярными нарушениями .

Хотя патогенез заболевания до конца не известен, как правило, его связывают с неполным закрытием эмбриональной глазной щели. Какой-либо связи ямки зрительного нерва с системными заболеваниями не выявлено. Гистологически обнаруживают расширение и смещение склерального канала, внедрение сетчатки в ствол зрительного нерва, рудиментарную ткань сетчатки в области диска, нервные волокна сетчатки на стенках колобомы. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Офтальмоскопически ямка зрительного нерва представляет собой округлое или овальное углубление в ДЗН сероватого цвета с четкими границами размером от 1/8 до 1/2 диаметра диска (рис. 1). Обычно ямка локализуется в височной половине ДЗН. Очень редко бывают две ямки; вторая в этих случаях локализуется в носовой половине диска. Ямки имеют различную глубину, иногда на дне их видны сосуды. В большинстве случаев пораженный диск увеличен в размерах.

Наиболее частым осложнением ямки зрительного нерва является расслоение (шизис) сетчатки в макуле. Одной из вероятных причин формирования ретиношизиса в макулярной области является ток цереброспинальной жидкости из субарахноидального в субретинальное пространство. Не исключено проникновение интравитреальной жидкости через ямку зрительного нерва, который при длительном существовании приводит к развитию кистовидного макулярного отека и даже сквозного макулярного разрыва. Лечение ямки зрительного нерва проводится при снижении остроты зрения вследствие ретиношизиса и в настоящее время представляет собой трансцилиарную витрэктомию, газовоздушную тампонаду, возможно в сочетании с лазеркоагуляцией по краю ямки.

Оптическая когерентная томография четко иллюстрирует дефекты ДЗН и расслоение сетчатки, изменения, происходящие в фовеа (рис. 2, 3).

Рис. 1. Биомикроскопия глазного дна пациента с ямкой зрительного нерва и ретиношизисом, который захватывает макулу. Острота зрения 0,1.

Рис. 2. Томограмма через макулу и зрительный нерв пациента с ямкой зрительного нерва. На горизонтальном скане определяется расслоение сетчатки на несколько слоев. Не выявлена связь интраретинального и витреального пространства, в то же время виден канал в субарахноидальное пространство.

Актуальность.

Ямка диска зрительного нерва (ДЗН) является довольно редкой врожденной аномалией развития, встречается у 1-го на 11 тысяч офтальмологических пациентов. Приблизительно в 85% случаев заболевание носит односторонний характер, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Проявляется в возрасте от 20 до 40 лет снижением зрения, обусловленным макулярными нарушениями .

Наиболее частым осложнением ямки ДЗН является расслоение (шизис) сетчатки в макуле. Одной из вероятных причин формирования ретиношизиса в макулярной области является ток цереброспинальной жидкости из субарахноидального в субретинальное пространство. Не исключено проникновение интравитреальной жидкости через ямку ДЗН, который при длительном существовании приводит к развитию кистовидного макулярного отека и даже сквозного макулярного разрыва.

Хирургическое лечение ямки ДЗН заключается в проведении витрэктомии, эндолазеркоагуляции и газовоздушной тампонады витреальной полости . Эффективность данного метода невысокая, что требует выполнения повторных вмешательств.

Одним их подходов к лечению ямки ДЗН является создание барьера току жидкости в макулярную зону путем пломбирования ямки аутологичной склерой . Эта методика достаточно эффективна, однако не исключает рецидива макулярной отслойки и довольно травматична.

В последнее время получила распространение технология использования аутологичной внутренней пограничной мембраны (ВПМ) для закрытия дефектов центральной области сетчатки .

Цель.

Разработка новой методики хирургического лечения ямки диска зрительного нерва с использованием ВПМ.

Материал и методы.

Пролечены 2 пациента с ямкой ДЗН в возрасте 25 и 37 лет. Острота зрения до операции составляла 0,01 и 0,25 соответственно.

Техника операции: предварительно выполняют трансконъюнктивальную 3-портовую 25G-витрэктомию по стандартной методике, частота - от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт.ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела и ВПМ используют стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляют при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая её к периферии.

Затем удаляют ВПМ в макулярной зоне, выполняя круговой макулорексис. Далее приступают к формированию лоскута ВПМ, которое проводят в несколько последовательных действий. На границе макулорексиса на 6-ти часах с помощью микропинцета щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки (действие 1). Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны движением, направленным к нижней височной аркаде, не доходя до нее 0,5 мм (действие 2). Далее перехватывают край ВПМ и проводят ее отсепаровку вдоль нижней височной аркады в сторону ДЗН на протяжении 2-3 часовых меридианов (действие 3). После этого перехватывают край ВПМ и выполняют движение, подобное действию 2, но в обратном направлении и вплоть до границы кругового макулорексиса, отделяя, таким образом, участок ВПМ от сетчатки (действие 4).

После формирования и удаления первого участка ВПМ приступают к формированию второго участка ВПМ. Для этого возвращаются в точку, откуда начинали выполнять действие 4, щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки, затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны движением, направленным вдоль нижней височной аркады в сторону ДЗН на протяжении 2-3 часовых меридианов (действие 5), после чего перехватывают край ВПМ и из этой точки повторяют действие 4 (действие 6), в результате чего отделяют от сетчатки второй участок ВПМ.

После формирования и удаления второго участка ВПМ из точки, откуда начинали выполнять действие 6, осуществляют круговое движение в сторону нижней височной аркады настолько, насколько позволяет отделиться мембрана (действие 7).

В результате вышеописанных действий между зонами пилинга ВПМ сохраняется лоскут ВПМ. Этот лоскут переворачивают и укладывают на ДЗН.

Следующим этапом выполняют замену жидкости на воздух, затем вводят 1,5-2,0 мл ПФОС и в среде ПФОС при помощи пинцета осуществляют легкое компрессионное воздействие на лоскут над ямкой ДЗН. После этого выполняют замену ПФОС на воздух на вакууме 30-40 мм рт.ст., не допуская резкого скачка давления в ходе аспирации ПФОС, стараясь максимально удалить жидкость и исключить смещение лоскута.

Завершают операцию введением в полость глаза 1 мм³ 20% SF6 газа до достижения лёгкого гипертонуса.

Результаты.

В обоих случаях вмешательство было выполнено в полном объеме, интраоперационных осложнений, в том числе ятрогенных повреждений сетчатки, не отмечено.

Срок наблюдения - до 12 мес. У обоих пациентов по данным оптической когерентной томографии наблюдали редуцирование макулярной отслойки, герметизацию ямки ДЗН. Острота зрения к концу срока наблюдения составила 0,1 и 0,5 соответственно.

Ключевым этапом предложенной методики, способствующей достижению благоприятных анатомических результатов, является формирование лоскута ВПМ и закрытие с его помощью ямки ДЗН, что позволяет ее запломбировать и создать барьер току жидкости в макулярную зону.

Заключение.

Разработанная методика хирургического лечения ямки диска зрительного нерва является перспективной и требует проведения дальнейших исследований на большем клиническом материале для достоверной оценки ее эффективности.