UV-bestråler kvarts OUFK 01. UV-lampe "Sun": brugsanvisning

Foredrag nr. 10.

Auskultation af hjertet. Hjertelyde er normale og patologiske.

Lytning (auskultation) af lydfænomener produceret under hjertets arbejde udføres normalt ved hjælp af et stetofonendoskop. Denne metode har en stor fordel i forhold til direkte lytning, da den gør det muligt klart at lokalisere forskellige lyde og takket være dette bestemme placeringen af ​​formationen.

At lytte til patienten skal udføres i et varmt rum og med et varmt instrument. Ved arbejde i et koldt rum eller med et koldt værktøj oplever patienten muskelrystelser. I dette tilfælde opstår der en masse sidelyde, som betydeligt komplicerer vurderingen af ​​det auskultatoriske billede. Patienten lyttes til, mens han trækker vejret roligt. Men i mange situationer, når lægen opdager svage lydfænomener, beder han patienten om at holde vejret i fasen med maksimal udånding. Samtidig falder volumen af ​​luftholdige lunger omkring hjertet, vejrtrækningsstøj, der opstår i lungerne, forsvinder, og lydbilledet af det bankende hjerte opfattes lettere.

I hvilken kropsstilling skal patienten lyttes til? Det hele afhænger af det auskultatoriske billede og patientens tilstand. Typisk udføres auskultation i opretstående stilling af patientens krop (stående, siddende) eller liggende på ryggen. Imidlertid høres mange lydfænomener, såsom perikardiefriktionsstøj, bedre, når patienten vippes fremad eller i en position på venstre side, når hjertet passer tættere til den forreste brystvæg. Om nødvendigt udføres auskultation med en dyb indånding med anstrengelse (Valsalva-manøvre). I mange tilfælde gentages hjerteauskultation efter fysisk stress. For at gøre dette bliver patienten bedt om at sidde eller ligge ned, lave 10-15 squats osv.

Sammen med at lytte til lydfænomener, der opstår under hjertets arbejde, er fonokardiografiteknikken i dag meget udbredt. Fonokardiografi er en grafisk optagelse på papirbånd af lydfænomener, der opstår under hjertets arbejde, opfattet af en følsom mikrofon. Lydfænomener er afbildet i form af vibrationer af forskellige amplituder og frekvenser. Samtidig med optagelsen af ​​lydfænomener optages et elektrokardiogram i én standardledning, normalt i den anden. Dette er nødvendigt for at bestemme, i hvilken fase af hjerteaktivitet den optagne lyd opstår. I øjeblikket involverer fonokardiografi optagelse af lyde i 3 til 5 forskellige lydfrekvensområder. Det giver dig mulighed for at dokumentere ikke kun selve tilstedeværelsen af ​​en bestemt lyd, men også dens frekvens, form, amplitude (lydstyrke). I betragtning af teknikkens utvivlsomme diagnostiske værdi bør det tages i betragtning, at lydbilledet opfattet af øret nogle gange viser sig at være mere informativt end det grafisk optagne. I nogle situationer, under fonokardiografi, fordeles lydenergien over 3 til 5 optagede kanaler og krypteres som baggrund, mens et klart, diagnostisk signifikant lydbillede bestemmes af øret. Derfor bør fonokardiografi utvivlsomt betragtes som en værdifuld, men yderligere forskningsmetode.

Når man lytter til hjertet, skelnes toner og lyde. Ifølge videnskabelig terminologi fortjener de lydfænomener, der almindeligvis kaldes toner, ikke dette navn, fordi de, ligesom hjertemislyden, frembringes af uregelmæssige, aperiodiske lydvibrationer (intervallerne mellem vibrationer af hver tone er ikke ens). I denne forstand er selv mange hjertemislyde (såkaldte musikalske mislyde) meget tættere på rigtige toner.

Normalt, fysiologisk, høres 2 toner over hjertet. Af disse svarer den 1. tidsmæssigt til begyndelsen af ​​ventrikulær systole - perioden med lukkede ventiler. Det kaldes systolisk tonus. Den anden svarer i tid til selve begyndelsen af ​​hjertets diastole og kaldes diastolisk.

Oprindelsen af ​​den første tone kompleks. Dannelsen af ​​1 hjertelyd begynder i begyndelsen af ​​hjertesystole. Som bekendt begynder det med systolen i atrierne, som skubber det resterende blod ind i hjertets ventrikler. Denne komponent er 1 tone, atriale, stille, lav amplitude på fonokardiogrammet, kortvarig. Hvis vores øre hver for sig kunne opfatte lyde meget tæt på hinanden, ville vi lytte til en separat svag tone i atrierne og en stærkere tone dannet under systolefasen af ​​ventriklerne. Men under fysiologiske forhold opfatter vi den atrielle komponent af 1. tone sammen med den ventrikulære. I patologiske tilstande, når systolen i atrierne og ventriklerne er adskilt i tid med mere end normalt, lytter vi til de atrielle og ventrikulære komponenter i 1. lyd separat.

I fasen med asynkron sammentrækning af hjertet, excitationsprocessen af ​​ventriklerne, hvor trykket stadig er tæt på "0", dækker processen med ventrikulær kontraktion alle myokardiefibre, og trykket i dem begynder at stige hurtigt. På dette tidspunkt, en langvarig ventrikulær eller muskelkomponent af tone 1. Hjertets ventrikler i dette øjeblik af hjertesystole er 2 helt lukkede poser, hvis vægge spændte omkring blodet indeholdt i dem og på grund af dette begyndte at vibrere. Alle dele af væggene vibrerer, og de giver alle en tone. Heraf er det klart, at fuldstændig lukning af hjertets ventrikler fra alle sider er hovedbetingelsen for dannelsen af ​​den første lyd.

Den vigtigste lydstyrkekomponent i den 1. tone opstår i det øjeblik, hvor lukningen af ​​de to og trikuspidale hjerteklapper forekommer. Disse ventiler er lukket, men de semilunarventiler er endnu ikke åbnet. Tonen i den del af væggene, der er mest i stand til at oscillere, nemlig tonen i de tynde elastiske bladventiler, ventil komponent 1 tone vil være dominerende i volumen. Med betydelig insufficiens af folderventilerne vil lyden af ​​den tilsvarende ventrikel helt forsvinde ved øret.

Den første lyd udføres ikke kun fra ventriklerne og folderventilerne, men opstår også på grund af pludselige spændinger og vibrationer af væggene i aorta og lungearterien, når blodet i deres ventrikler kommer ind i dem. Denne komponent 1 vaskulær. Da dette sker allerede i fasen af ​​begyndelsen af ​​ventrikulær tømning, dækker den første tone også perioden for begyndelsen af ​​udstødningen af ​​blod fra ventriklerne.

Så 1 hjertelyd består af 4 komponenter - atriel, muskulær, valvulær og vaskulær.

Perioden med bloduddrivning fra hjertets ventrikler består af to faser - hurtig og langsom bloduddrivelse. Ved afslutningen af ​​den langsomme ejektionsfase begynder det ventrikulære myokardium at slappe af, og diastolen begynder. Blodtrykket i hjertets ventrikler falder, og blod fra aorta og lungearterien strømmer tilbage i hjertets ventrikler. Hun lukker de semilunære ventiler og dukker op anden eller diastolisk hjertelyd. Den første tone er adskilt fra den anden tone af en kort pause med en gennemsnitlig varighed på ca. 0,2 sekunder. Den anden tone har to komponenter eller to komponenter. Hovedvolumen er ventil en komponent dannet af vibrationer af folderne i de semilunarventiler. Efter smækken af ​​de semilunarventiler strømmer blod ind i arterierne i det systemiske og pulmonale kredsløb. Trykket i aorta og pulmonal trunk falder gradvist. Alle trykfald og blodbevægelser i aorta og lungearterien er ledsaget af vibrationer i deres vægge, der danner en anden, mindre højlydende, komponent af 2 toner - vaskulær komponent.

Tiden fra begyndelsen af ​​ventrikulær afslapning til lukningen af ​​de semilunarventiler kaldes protodiastolisk periode lig med 0,04 sekunder. Blodtrykket i ventriklerne falder på dette tidspunkt til nul. Bladklapperne er stadig lukkede på dette tidspunkt, mængden af ​​tilbageværende blod i ventriklerne og længden af ​​myokardiefibrene er endnu ikke ændret. Denne periode kaldes periode med isometrisk afslapning lig med 0,08 sekunder. Mod dens slutning begynder hulrummene i hjertets ventrikler at udvide sig, trykket i dem bliver negativt, lavere end i atrierne. Bladklapperne åbner, og blod begynder at strømme fra atrierne ind i hjertets ventrikler. Begynder periode med at fylde ventriklerne med blod, der varer 0,25 sekunder. Denne periode er opdelt i 2 faser med hurtig (0,08 sekunder) og langsom (0,17 sekunder) fyldning af ventriklerne med blod.

I begyndelsen af ​​den hurtige strøm af blod ind i ventriklerne, på grund af påvirkningen af ​​det indkommende blod på deres vægge, tredje hjertelyd. Den er sløv, høres bedst over hjertets apex med patienten i venstre sideleje og følger ved begyndelsen af ​​diastolen cirka 0,18 sekunder efter 2. lyd.

I slutningen af ​​fasen med langsom fyldning af ventriklerne med blod, i den såkaldte præsystoliske periode, der varer 0,1 sekunder, begynder atriel systole. Vibrationer i hjertets vægge, forårsaget af atriel systole og yderligere strømning ind i ventriklerne af blod skubbet ud fra atrierne, fører til udseendet fjerde hjertelyd. Normalt høres en lav-amplitude og lavfrekvent 4. tone aldrig, men kan påvises på FCG hos personer med bradykardi. Med patologi bliver den høj, høj amplitude og danner med takykardi en galoprytme.

Ved normal auskultation af hjertet er kun 1. og 2. hjertelyd tydeligt hørbar. 3. og 4. tone er normalt ikke hørbare. Dette skyldes det faktum, at i et sundt hjerte forårsager blodet, der kommer ind i ventriklerne ved begyndelsen af ​​diastolen, ikke tilstrækkeligt høje lydfænomener, og den 4. tone er faktisk den indledende komponent af den 1. tone og opfattes uadskilleligt fra den 1. tone. Udseendet af den 3. tone kan være forbundet med både patologiske ændringer i hjertemusklen og uden selve hjertets patologi. Fysiologisk 3. tone høres oftere hos børn og unge. Hos personer over 30 år høres den 3. tone normalt ikke på grund af et fald i deres hjertes elasticitet. Det viser sig i tilfælde, hvor hjertemusklens tonus falder, for eksempel med myokarditis, og blodet, der kommer ind i ventriklerne, forårsager vibration af det ventrikulære myokardium, der har mistet sin tonus og elasticitet. Men i tilfælde, hvor hjertemusklen ikke er påvirket af betændelse, men dens tonus simpelthen falder, for eksempel hos en fysisk meget trænet person - en skiløber eller fodboldspiller på et højt sportsniveau, som er i en tilstand af fuldstændig fysisk hvile , såvel som hos unge mennesker, hos patienter med lidelser autonom tonus, kan blod, der trænger ind i hjertets afslappede ventrikler, forårsage udseendet fysiologisk 3 toner. Den fysiologiske 3. tone høres bedst direkte af øret, uden brug af et phonendoskop.

Udseendet af den 4. hjertelyd er tydeligt forbundet med patologiske ændringer i myokardiet - med myokarditis, ledningsforstyrrelser i myokardiet.

Steder til at lytte til hjertelyde. På trods af det faktum, at hjertelyde forekommer i et begrænset rum, høres de på grund af deres styrke over hele hjertets overflade og endda ud over dets grænser. Men for hver af tonerne er der steder på brystvæggen, hvor de høres bedre, og lyde, der opstår andre steder i hjerteregionen, forstyrrer mindst.

Man kan antage, at de steder, hvor man bedst lytter til hjertelyde, svarer til deres oprindelsespunkter. Denne antagelse er dog kun gyldig for pulmonal arterietonus. I virkeligheden falder punkterne for den bedste lytning til hjerteklapperne ikke sammen med punkterne for deres projektion på brystvæggen. Udover nærheden af ​​lydens oprindelsessted spiller også fordelingen af ​​lyde langs blodbanen og tætheden af ​​kontakt med brystvæggen i den del af hjertet, hvor lydene dannes, en stor rolle. Da der er 4 klapåbninger i hjertet, er der også 4 steder at lytte til hjertelyde og lyde, der opstår i klapapparatet.

Mitralklappen projiceres ind på området for fastgørelse af den 3. venstre kystbrusk til brystbenet, men det relativt tykke lag af lungevæv, karakteriseret ved dårlig lydledningsevne, og nærheden af ​​de semilunarventiler gør det ugunstigt at lytte til mitralklappen, som danner 1. tone, på dette sted. Første hjertelyd bedst høres i hjertets spids. Dette forklares af det faktum, at vi i området af hjertets spids placerer et phonendoskop på den del af brystet, bagved som ligger hjertets spids, dannet af venstre ventrikel. Venstre ventrikulær systolisk spænding er større end højre ventrikelspænding. Mitralklappens chordae er også fastgjort i området tæt på hjertets spids. Derfor høres 1 tone bedre i området, der støder op til brystet af spidsen af ​​venstre ventrikel.

Med udvidelsen af ​​højre ventrikel og forskydningen af ​​venstre ventrikel bagud, begynder 1 lyd at høres bedre over højre ventrikel i hjertet. Trikuspidalklappen, som genererer den første lyd, er placeret bag brystbenet på linjen, der forbinder fastgørelsesstedet med brystbenet på 3. kystbrusk til venstre og 5. brusk til højre. Det høres dog bedre lidt under projektionsstedet for den atrioventrikulære trikuspidalklap på brystvæggen, i den nederste ende af brystbenets krop, da højre ventrikel på dette sted er direkte stødende op til brystvæggen. Hvis patientens nederste del af brystbenet er noget deprimeret, er det ikke muligt at placere telefonndoskopet fast på brystet på dette sted. I dette tilfælde skal du flytte phonendoskopet lidt til højre på samme niveau, indtil det passer tæt til brystet.

Anden hjertelyd bedst hørt i bunden af ​​hjertet. Da den anden lyd overvejende er valvulær, har den 2 punkter med bedste auskultation - ved auskultationspunktet for lungearterieklapperne og ved auskultationspunktet for aortaklapperne.

Lydfænomenerne i lungearterieklappen, der danner den 2. hjertelyd, høres bedst over det sted for brystvæggen, der er placeret nærmest lungearteriens munding, nemlig i det andet interkostale rum til venstre for brystbenet. Her er den indledende del af lungearterien kun adskilt fra brystvæggen af ​​en tynd kant af lungen.

Aortaklapperne er placeret dybere end dem, placeret lidt indad og under lungearterieklapperne, og er også dækket af brystbenet. Tonen, der dannes, når aortaklapperne lukker, overføres langs blodsøjlen og væggene i aorta. I 2. interkostalrum kommer aorta nærmest brystvæggen. For at evaluere aortakomponenten af ​​2. tone bør et phonendoskop placeres i det andet interkostale rum til højre for brystbenet.

Ved udførelse af hjerteauskultation observeres en vis lytterækkefølge. Der er 2 regler (ordrer) for auskultation af hjertet - reglen "otte" og reglen "cirkel".

"Regelen om otte" involverer at lytte til hjerteklapperne i faldende rækkefølge efter hyppighed af deres skader i gigtlæsioner. Hjerteklapperne lyttes til ved hjælp af "8-reglen" i følgende rækkefølge:

1 punkt – spidsen af ​​hjertet (punktet for at lytte til mitralklappen og den venstre atrioventrikulære åbning),

2. punkt – 2. interkostalrum ved højre kant af brystbenet (punktet for at lytte til aortaklappen og aortamundingen),

3. punkt – 2. interkostalrum ved venstre kant af brystbenet (punktet for at lytte til lungeklappen og dens mund),

4. punkt - bunden af ​​xiphoid-processen (punktet for at lytte til trikuspidalklappen og den højre atrioventrikulære åbning).

5. Botkin-Erb punkt -3. interkostal rum ved venstre kant af brystbenet (yderligere punkt for auskultation af aortaklappen, svarende til dens projektion).

Når du auskulterer i henhold til "cirkel"-reglen, skal du først lytte til de "indre" hjerteklapper (mitral og tricuspid), og derefter til de "ydre" hjerteklapper (aorta- og lungearterie), og derefter lytte til det 5. Botkin-Erb-punkt . Hjerteklapperne lyttes til i henhold til "cirkel"-reglen i følgende rækkefølge:

1 punkt – spidsen af ​​hjertet,

2. punkt – basis af xiphoid-processen,

3. punkt – 2. interkostalrum i højre kant af brystbenet,

4. punkt – 2. interkostalrum ved venstre kant af brystbenet,

5. Botkin-Erb-punkt – 3. interkostalrum i venstre kant af brystbenet.

At lytte til hjertelyde, bestemme rigtigheden af ​​rytmen, antallet af grundtoner, deres klang, lydens integritet, forholdet mellem lydstyrken på 1 og 2 toner. Når yderligere toner identificeres, noteres deres auskultatoriske træk: forhold til faserne af hjertecyklussen, volumen og klang. For at bestemme hjertets melodi, bør du mentalt gengive den ved hjælp af stavelsefonation.

Forskellen mellem 1 og 2 hjertelyde. 1. tone er længere og lidt lavere end 2. tone. På de steder, hvor bladklapperne auskulteres, er den normalt stærkere end 2 toner. 2. tone er tværtimod noget kortere, højere og stærkere end 1. tone på de steder, hvor de semilunarventiler høres. I bunden af ​​hjertet udtrykkes hjertelyde bedst i stavelser Bu" = tu" p,

og på ventriklerne Boo" = dumt.

Det skal bemærkes, at hos nogle helt raske mennesker er 2. tone stærkere end 1. og på auskultationsstederne af folderventilerne. Nogle gange, med hurtig og især uregelmæssig, arytmisk hjerteaktivitet, kan 1. lyd være svær at skelne fra 2. lyd.

Ændring i styrken af ​​hjertelyde.

Hjertelyde kan ændre sig i styrke, karakter, dele sig, yderligere toner kan forekomme, og der kan dannes særegne hjerterytmer. Ændringer i hjertelyde kan afhænge af følgende hovedfaktorer: 1. Ændringer i ventriklernes kontraktile funktion, 2. Ændringer i klappernes fysiske egenskaber, 3. Ændringer i blodtryksniveauet i aorta og lungearterien. 4. Fra den ikke-samtidige forekomst af individuelle komponenter, 5. Fra eksterne faktorer - ændringer i egenskaberne af det lydledende medium - lungerne og brystvæggen, tilstanden af ​​organerne, der støder op til hjertet.

Nedsat hjertelyde. Styrken af ​​hjertelyde svækkes først og fremmest hos raske mennesker med en tyk brystvæg, med kraftig muskeludvikling og især med overdreven udvikling af subkutant fedtvæv, hos patienter med ødem, subkutant emfysem i hjerteområdet. Udviklingen af ​​lungeemfysem er endnu vigtigere for at svække volumen af ​​hjertelyde, da emfysematøst lungevæv har lav lydledningsevne. Ved svær lungeemfysem bliver hjertelyde knap hørbare. Hos patienter med hydrothorax, pneumothorax og hydropericardium er der også et kraftigt fald i volumen af ​​hjertelyde.

Svækkelse af hjertelyde kan være forbundet ikke kun med årsager uden for hjertet, men også med hjertepatologi. Hjertelyde svækkes med et fald i hastigheden og kraften af ​​sammentrækninger af hjertets ventrikler på grund af myokardiesvaghed. Dette kan observeres ved alvorlige infektionssygdomme, der opstår med høj myokardieforgiftning, ved myokarditis, hos patienter med hypertrofi og dilatation af hjertets ventrikler. Da den højeste komponent af enhver hjertelyd er klapkomponenten, svækkes lyden, der dannes under klappens funktion, kraftigt, hvis lukningen af ​​en eller anden hjerteklap forstyrres, indtil den helt forsvinder. Hos patienter med mitral- eller trikuspidalklapinsufficiens svækkes 1 tonus kraftigt. Hos patienter med insufficiens af aorta- eller pulmonalarterieklapperne observeres svækkelse af 2. tone. En svækkelse af den 2. hjertelyd observeres hos patienter med blodtryksfald i det systemiske eller pulmonale kredsløb, når semilunarventilerne lukker svagere end normalt.

Styrker alle hjertelyde observeret med: 1) en tynd brystvæg, 2) når hjertet støder op til brystvæggen med et større område end normalt, for eksempel med svind af lungerne, 3) med anæmi, når det skyldes et fald i blodet viskositet, hjertelyde bliver flagrende, skarpe, 4) i de tilfælde, hvor hastigheden og kraften af ​​myokardiekontraktion øges, for eksempel under fysisk aktivitet, hos patienter med thyrotoksikose og under neuropsykisk agitation. Hvis ventriklerne er utilstrækkeligt fyldt med blod, for eksempel ved forsnævring (stenose) af mitralåbningen, åbning af trikuspidalklappen eller med en ekstraordinær sammentrækning af hjertet (med ekstrasystole), sammentrækninger af de svagt fyldte ventrikler i hjerte med blod opstår hurtigere end normalt. Derfor er der hos sådanne patienter også en kraftig stigning i tone 1.

Få 2 toner, eller som de oftere siger, accenten af ​​2 toner over aorta og lungearterien, er almindelig og har betydelig diagnostisk værdi. Hos børn og personer under 20 år er 2. lyd over lungearterien normalt højere end over aorta. Hos ældre mennesker bliver 2. tone over aorta højere end over lungearterien. Styrkelse af den 2. tone over aorta, dens accent, er noteret med en stigning i blodtrykket. Når aortaklappens blade hærder, og især når aorta selv er sklerotisk, når tone 2 betydelig styrke og får en metallisk farvetone. Tilsvarende vil en betoning af 2. tone fremkomme på lungearterien hos patienter med pulmonal hypertension af enhver oprindelse - med hjertefejl, med akut eller kronisk lungepatologi, lige fra lobar pneumoni til lungeemfysem.

Splittede toner. Splittede toner er et fænomen, når en af ​​de to hjertelyde opdeles i to dele, som let opfattes af vores øre som separate lyde. Hvis dette mellemrum er meget lille og ikke opfattes af øret som separate lyde, så taler de om toneopdeling. Alle overgange er mulige mellem opdelingen af ​​en tone og dens opdeling, så der er ingen klar skelnen mellem dem.

Del 2 toner. Ikke-samtidig lukning af de semilunarventiler er resultatet af forskellige varigheder af systole i venstre og højre ventrikler. Systole slutter jo hurtigere jo mindre blod ventriklen skal overføre til aorta eller lungearterien, jo lettere er det at fylde dem, og jo lavere er blodtrykket i dem.

Over bunden af ​​hjertet kan en bifurkation af 2 toner forekomme hos en rask person i slutningen af ​​indåndingen og i begyndelsen af ​​udåndingen som et fysiologisk fænomen. Som et patologisk fænomen observeres bifurkation ofte med mitralklapdefekter, og især ofte med mitralåbningsstenose. Denne bifurkation af 2. tone høres bedst i 3. interkostalrum til venstre ved brystbenet. Ved mitralklapstenose er venstre ventrikel dårligt fyldt med blod under diastolefasen, og mindre blod end normalt skydes ud i aorta. Følgelig falder systolen i hjertets venstre ventrikel over tid sammenlignet med den sædvanlige værdi. Samtidig har disse patienter høj pulmonal hypertension, hvilket betyder, at højre ventrikels systole varer længere end normalt. Som et resultat af disse ændringer i hæmodynamikken forekommer ikke-samtidig lukning af ventilerne i aorta og pulmonal trunk, hørt som en bifurkation af 2 toner. Således er bifurkationen af ​​2 toner i aorta og lungearterien forårsaget af følgende forhold: 1) en trykstigning i det ene kar og normalt tryk i det andet, 2) lavt tryk i et af karrene og normalt i den anden, 3) højt tryk i det ene kar og lavt i det andet, 4) øget blodfyldning i en af ​​ventriklerne, 5) reduceret blodfyldning af en af ​​ventriklerne, 6) øget fyldning af en af ​​ventriklerne og nedsat fyldning af den anden ventrikel af hjertet.

Del 1 tone. Det høres, når en normal tone altid efterfølges af en svag unormal tone. Dette fænomen kan forekomme hos 10 % af raske mennesker under auskultation i liggende stilling. Som et patologisk fænomen forekommer spaltning af 1. tone med aorta sklerose og med øget blodtryk i det systemiske kredsløb.

Mitralventilens åbningstone. Hos patienter med mitralstenose, med normal hjerterytme (uden atrieflimren), observeres en stigning i antallet af hjertelyde, der minder om en split 2 hjertelyd, da den tredje ekstra lyd hurtigt følger den 2. normale hjertelyd. Dette fænomen høres bedst over hjertets spids. Hos raske mennesker, i fasen med hurtig fyldning af hjertets ventrikler med blod, skubbes mitralklapbladene lydløst til siderne af blod. Hos patienter med mitralklapstenose danner mitralklappens forkortede og sklerotiske småblade i begyndelsen af ​​diastolefasen, når ventriklerne hurtigt begynder at fyldes med blod, en tragtformet mellemgulv. De kan ikke åbne sig frit og bevæge sig mod ventriklens vægge, de spænder skarpt op under blodtrykket og genererer lyden af ​​mitralklapåbningen. I dette tilfælde dannes en ejendommelig treleddet hjerterytme, kaldet vagtler rytme. Den første komponent i denne trestemmige rytme er den første tone. Den efterfølges i det sædvanlige tidsinterval af en anden tone. Næsten umiddelbart efter anden tone følger lyden af ​​livmoderklapåbningen efter et kort interval. Der opstår en rytme, som kan overføres med lyde Ta-tara, der i gamle klinikeres figurative udtryk minder om skrig fra en vagtel "det er tid til at gå i seng." Vagtelrytmen høres med normo- eller bradykardi. Kun i fravær af takykardi kan man skelne med øret forskellen i intervaller mellem den første - anden og anden - tredje komponent af den resulterende tredelte rytme.

Galop rytme. Opdelingen af ​​den første tone er nogle gange meget skarp. Den del, der er adskilt fra hovedtonen, er adskilt fra den af ​​et tydeligt mærkbart interval og høres som en separat selvstændig tone. Dette fænomen kaldes ikke længere en splittone, men en galoprytme, der minder om klirren fra hovene på en galopperende hest. Denne ejendommelige tredelte rytme vises på baggrund af takykardi. Intervallerne mellem første - anden og anden - tredje tone opfattes af øret som ens, intervallet mellem tredje og efterfølgende første lyd i næste treklang opfattes som noget større. Den fremkommende rytme kan overføres ved lyde som ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Galoprytmen bestemmes bedst over hjertets apex og i 3. til 4. interkostalrum til venstre for brystbenet. Det kan høres bedre direkte med øret end med et phonendoskop. Galoprytmen forstærkes efter let fysisk anstrengelse, når patienten bevæger sig fra lodret til vandret stilling, samt ved slutningen af ​​indåndingen - ved begyndelsen af ​​udåndingen hos en langsomt og dybt vejrende person.

Den ekstra tredje tone under galoprytmen lyder normalt sløv og kort. Den kan placeres i forhold til grundtonerne som følger.


  1. En ekstra tone kan høres under en lang pause tættere på den første tone. Det er dannet ved adskillelse af de atrielle og ventrikulære komponenter i den første lyd. Det kaldes den præsystoliske galoprytme.

  2. En ekstra tone kan høres midt i en lang hjertepause, dvs. midt i diastolen. Det er forbundet med fremkomsten af ​​den 3. hjertelyd og kaldes den diastoliske galoprytme. Fonokardiografi gjorde det muligt at skelne protodiastoliske (i begyndelsen af ​​diastolen) og mesodiastoliske (midtdiastoliske) galoprytmer. Den protodiastoliske galoprytme er forårsaget af alvorlige skader på det ventrikulære myokardium, oftest ved svigt af den tidligere hypertrofierede venstre ventrikel. Forekomsten af ​​en ekstra tone i diastole er forårsaget af den hurtige udretning af den slap muskel i venstre ventrikel, når den er fyldt med blod. Denne variant af galoprytmen kan forekomme med normo- og endda bradykardi.

  3. En ekstra tone kan høres umiddelbart efter den første tone. Det er forårsaget af forskellig samtidig excitation og sammentrækning af venstre og højre hjertekammer på grund af ledningsforstyrrelser langs grenene af His-bundtet eller langs deres grene. Det kaldes den systoliske galoprytme.

  4. Hvis der ved høj takykardi er 3 og 4 hjertelyde, så kan et kort interval mellem dem føre til, at den fireledde hjerterytme optaget på fonokardiogrammet opfattes af øret som en treleddet rytme og en summeret mesodiastolisk galoprytme opstår (summen af ​​3 og 4 lyde).
Fra et diagnostisk synspunkt er galoprytmen et meget vigtigt symptom på hjertesvaghed. Ifølge det billedlige udtryk af V.P. Obraztsova "Galoppens rytme er hjertets råb om hjælp." Det vises hos patienter med hjertedekompensation som følge af langvarig arteriel hypertension, med sklerose af hjertemusklen på baggrund af åreforkalkning eller en historie med myokardieinfarkt. Det påvises også ved hjerteklapfejl, ledsaget af skader på hjertemusklen, ved alvorlige infektioner med toksiske skader på myokardiet, for eksempel ved difteri og ved akut myokarditis. Typisk er udseendet af en galoprytme et meget ugunstigt diagnostisk tegn.

Pendulum rytme- Dette er en todelt rytme med lige store pauser mellem 1. og 2. hjertelyd. Det opstår på grund af forlængelse af ventrikulær systole under deres hypertrofi, med kardiosklerose og myokarditis.

Embryokardi kaldes den pendulære rytme, der høres under takykardi. Normalt høres denne rytme i fosteret. Når det optræder hos en voksen, er embryokardi tegn på alvorlig myokardieskade, primært på grund af en inflammatorisk proces.

Hjertelyde er summen af ​​forskellige lydfænomener, der opstår under hjertecyklussen. Normalt høres to toner, men hos 20 % af raske individer høres 3. og 4. tone. Med patologi ændres karakteristika ved toner.

Den 1. lyd (systolisk) høres i begyndelsen af ​​systolen.

Der er 5 mekanismer for udseendet af den første tone:

  1. Klappekomponenten opstår fra det lydfænomen, der opstår, når mitralklappen lukker i begyndelsen af ​​systolen.
  2. Oscillationer og lukning af trikuspidalklapbladene.
  3. Oscillationer af ventriklernes vægge i fasen af ​​isometrisk sammentrækning i begyndelsen af ​​systolen, når hjertet skubber blod ind i karrene. Dette er muskelkomponenten i 1. tone.
  4. Udsving i væggene i aorta og lungearterien i begyndelsen af ​​uddrivningsperioden (vaskulær komponent).
  5. Udsving i atrielvæggene i slutningen af ​​atriel systole (atriel komponent).

Den første tone høres normalt ved alle auskultationspunkter. Stedet for hans vurdering er spidsen og Botkins pointe. Vurderingsmetoden er sammenligning med 2. tone.

1. tone er kendetegnet ved, at

a) opstår efter en lang pause, før en kort;

b) ved hjertets spids er den større end 2. tone, længere og lavere end 2. tone;

c) falder sammen med topslaget.

Efter en kort pause begynder en mindre klangfuld 2. tone at høres. Den 2. lyd dannes som et resultat af lukningen af ​​to ventiler (aorta og pulmonal arterie) i slutningen af ​​systolen.

Der er mekanisk systole og elektrisk systole, som ikke falder sammen med den mekaniske. Den 3. tone kan være til stede hos 20% af raske mennesker, men oftere hos syge personer.

Den fysiologiske 3. lyd dannes som følge af vibrationer af ventriklernes vægge under deres hurtige fyldning med blod i begyndelsen af ​​diastolen. Normalt observeret hos børn og unge på grund af den hyperkinetiske type blodgennemstrømning. Den 3. lyd optages ved begyndelsen af ​​diastolen, tidligst 0,12 sekunder efter den 2. lyd.

Den patologiske 3. tone danner en tredelt rytme. Det opstår som et resultat af hurtig afslapning af musklerne i ventriklerne, der har mistet deres tonus med den hurtige strøm af blod ind i dem. Dette er "hjertets råb om hjælp" eller rytmen i en galop.

Den 4. tone kan være fysiologisk, forekommende før den 1. tone i diastolefasen (presystolisk tone). Disse er vibrationer af væggene i atrierne i slutningen af ​​diastolen.

Normalt forekommer det kun hos børn. Hos voksne er det altid patologisk, forårsaget af sammentrækning af det hypertrofierede venstre atrium med tab af ventrikulær muskeltonus. Dette er den præsystoliske galoprytme.

Under auskultation kan der også høres klik. Et klik er en høj lyd af lav intensitet, der høres under systole. Klik er kendetegnet ved høj tonehøjde, kortere varighed og mobilitet (inkonstans). Det er bedre at lytte til dem med et phonendoskop med en membran.

Fra den tidlige barndom er alle bekendt med en læges handlinger, når de undersøger en patient, når hjerterytmen lyttes til ved hjælp af et phonendoskop. Lægen lytter særligt omhyggeligt til hjertelyde, især frygter han komplikationer efter infektionssygdomme, såvel som når han klager over smerter i dette område.

Under normal hjertefunktion er varigheden af ​​cyklussen i hvile omkring 9/10 af et sekund og består af to faser - kontraktionsfasen (systole) og hvilefasen (diastole).

Under afslapningsstadiet ændres trykket i kammeret mindre end i karrene. Væske under let tryk sprøjtes først ind i atrierne og derefter i ventriklerne. I det øjeblik sidstnævnte er fyldt med 75%, trækker atrierne sig sammen og tvinger det resterende væskevolumen ind i ventriklerne. På dette tidspunkt taler de om atriel systole. Samtidig stiger trykket i ventriklerne, ventilerne smækker og områderne i atrierne og ventriklerne isoleres.

Blod presser på musklerne i ventriklerne og strækker dem, hvilket forårsager en kraftig sammentrækning. Dette øjeblik kaldes ventrikulær systole. Efter et splitsekund stiger trykket så meget, at ventilerne åbner sig, og blodet strømmer ind i karlejet og tømmer ventriklerne fuldstændigt, hvor en periode med afslapning begynder. Samtidig er trykket i aorta så højt, at ventilerne lukker og ikke afgiver blod.

Diastolens varighed er længere end systolen, så der er tid nok til, at hjertemusklen kan hvile.

Norm

Det menneskelige høreapparat er meget følsomt og opfanger de mest subtile lyde. Denne egenskab hjælper læger med at bestemme ud fra lydens tonehøjde, hvor alvorlige forstyrrelser i hjertet er. Lyde under auskultation opstår på grund af myokardiets arbejde, ventilbevægelser og blodgennemstrømning. Hjertelyde lyder normalt sekventielle og rytmiske.

Der er fire hovedhjertelyde:

  1. opstår, når en muskel trækker sig sammen. Det er skabt af vibrationer af det spændte myokardium, støj fra driften af ​​ventilerne. Det høres i området af hjertets spids, nær det 4. venstre interkostale rum, og forekommer synkront med pulseringen af ​​halspulsåren.
  2. opstår næsten umiddelbart efter den første. Det er skabt på grund af smækken af ​​ventilklapper. Den er mere døv end den første og kan høres på begge sider i den anden hypokondrium. Pausen efter den anden lyd er længere og falder sammen med diastolen.
  3. valgfri tone, normalt er dens fravær tilladt. Det skabes ved vibration af ventriklernes vægge i det øjeblik, hvor der er yderligere blodgennemstrømning. For at bestemme denne tone har du brug for tilstrækkelig lytteerfaring og absolut stilhed. Det kan godt høres hos børn og voksne med en tynd brystvæg. Det er sværere for overvægtige mennesker at høre det.
  4. en anden valgfri hjertelyd, hvis fravær ikke betragtes som en overtrædelse. Opstår, når ventriklerne fyldes med blod under atriel systole. Perfekt hørt hos folk af tynd bygning og børn.

Patologi

Lydforstyrrelser, der opstår under arbejdet med hjertemusklen, kan være forårsaget af forskellige årsager, grupperet i to hovedårsager:

  • Fysiologisk, når ændringer er forbundet med visse egenskaber ved patientens helbred. Fedtaflejringer i lytteområdet forringer for eksempel lyden, så hjertelyde dæmpes.
  • Patologisk når ændringer påvirker forskellige elementer i hjertesystemet. For eksempel tilføjer øget tæthed af de atrioventrikulære åbningsventiler et klik til den første tone, og lyden er højere end normalt.

Patologier, der opstår under arbejdet, diagnosticeres primært ved auskultation af en læge under undersøgelse af patienten. Lydenes natur bruges til at bedømme en bestemt overtrædelse. Efter at have lyttet, skal lægen registrere en beskrivelse af hjertelydene i patientens diagram.


Hjertelyde, der har mistet klarheden i deres rytme, betragtes som dæmpede. Når kedelige toner svækkes i området for alle auskultationspunkter, fører det til antagelsen om følgende patologiske tilstande:

  • alvorlig myokardieskade - omfattende, betændelse i hjertemusklen, spredning af bindearvæv;
  • eksudativ pericarditis;
  • lidelser, der ikke er relateret til hjertepatologier, for eksempel emfysem, pneumothorax.

Hvis kun én tone er svag på et lyttested, kaldes de patologiske processer, der fører til dette, mere præcist:

  • stemmeløs første tone, hørt i spidsen af ​​hjertet indikerer betændelse i hjertemusklen, dens sklerose, delvis ødelæggelse;
  • kedelig anden tone i området af det andet interkostale rum til højre taler om eller indsnævring af aortamunden;
  • kedelig anden tone i området af det andet interkostale rum til venstre indikerer pulmonal ventilinsufficiens.

Der er sådanne ændringer i hjertets tone, at eksperter giver dem unikke navne. For eksempel "vagtelrytme" - den første klappetone erstattes af den anden normale, og derefter tilføjes ekkoet af den første tone. Alvorlige myokardiesygdomme udtrykkes i en tre- eller fireleddets "galoprytme", det vil sige, blod fylder ventriklerne, strækker væggene, og vibrationsvibrationer skaber yderligere lyde.

Samtidige ændringer i alle toner på forskellige punkter høres ofte hos børn på grund af strukturen af ​​deres bryst og den tætte placering af hjertet til det. Det samme kan observeres hos nogle voksne af den asteniske type.

Typiske forstyrrelser kan høres:

  • høj første lyd i toppen af ​​hjertet vises, når den venstre atrioventrikulære åbning er smal, såvel som når;
  • høj anden tone i det andet interkostale rum til venstre indikerer stigende tryk i lungekredsløbet, hvilket forårsager kraftig klap af ventilbladene;
  • høj anden tone i det andet interkostale rum til højre viser en stigning i tryk i aorta.

Afbrydelser i hjerterytmen indikerer patologiske tilstande i systemet som helhed. Ikke alle elektriske signaler rejser lige meget gennem myokardiets tykkelse, så intervallerne mellem hjerteslag er af forskellig varighed. Når atrierne og ventriklerne arbejder ukoordineret, høres en "kanontone" - den samtidige sammentrækning af de fire hjertekamre.

I nogle tilfælde viser auskultation af hjertet en adskillelse af tonen, det vil sige udskiftning af en lang lyd med et par korte. Dette skyldes en krænkelse af koordinationen af ​​hjertets muskler og ventiler.


Adskillelsen af ​​den første hjertelyd sker af følgende årsager:

  • lukning af tricuspid- og mitralklapperne forekommer i et midlertidigt mellemrum;
  • sammentrækning af atrierne og ventriklerne forekommer på forskellige tidspunkter og fører til forstyrrelse af hjertemusklens elektriske ledningsevne.
  • Adskillelsen af ​​den 2. hjertelyd opstår på grund af forskellen i tidspunktet for smækken af ​​klapbladene.

Denne tilstand indikerer følgende patologier:

  • overdreven stigning i trykket i lungekredsløbet;
  • proliferation af venstre ventrikelvæv med mitralklapstenose.

Med hjerteiskæmi ændres tonen afhængigt af sygdommens stadium. Sygdommens begyndelse er dårligt udtrykt i lydforstyrrelser. I perioderne mellem angrebene observeres ingen afvigelser fra normen. Anfaldet er ledsaget af en hyppig rytme, hvilket indikerer, at sygdommen skrider frem, og hjertelyde hos børn og voksne ændrer sig.

Medicinske fagfolk er opmærksomme på, at ændringer i hjertelyde ikke altid indikerer kardiovaskulære lidelser. Det sker, at årsagerne er en række sygdomme i andre organsystemer. Dæmpede toner og tilstedeværelsen af ​​yderligere toner indikerer sygdomme som endokrine sygdomme og difteri. En stigning i kropstemperaturen kommer ofte til udtryk i en forstyrrelse i hjertetonen.

En kompetent læge forsøger altid at indsamle en komplet sygehistorie, når en sygdom diagnosticeres. Udover at lytte til hjertelyde, interviewer han patienten, gennemgår omhyggeligt hans diagram og ordinerer yderligere undersøgelser i henhold til den forventede diagnose.

Auskultation af hjertet udføres normalt sekventielt: i liggende stilling (på ryggen), i stående stilling af patienten og også efter fysisk aktivitet (gymnastik). For at sikre, at åndedrætslyde ikke forstyrrer at lytte til lyde af hjerteoprindelse, er det nødvendigt at bede patienten om at inhalere, ånde helt ud og derefter holde vejret i udåndingspositionen, før man lytter. Denne teknik er især vigtig for begyndere i studiet af auskultation.

Auskultation af hjertet foretages fortrinsvis indirekte, med et stetoskop. På grund af det faktum, at individuelle steder til at lytte til hjertet er placeret i meget tæt afstand fra hinanden, bruges direkte auskultation med øret i særlige tilfælde for at komplementere den middelmådige. For korrekt at vurdere auskultationsdata skal du kende stederne for projektion af hjerteklapperne på brystvæggen og de bedste steder at lytte til dem, da lydvibrationer ikke kun afhænger af ventilapparatets nærhed, men også af ledningen af disse vibrationer langs blodstrømmen.

Projektion af ventiler på brystet:
1. Ventilen i lungestammen ligger bag brusken i det tredje venstre ribben nær brystbenet og delvist bagved;
2. Aortaklappen ligger bag brystbenet umiddelbart under og dybere end åbningen af ​​lungestammen;
3. Mitralklappen projiceres på fastgørelsesstedet til brystbenet af brusken i det fjerde venstre ribben;
4. Trikuspidalklappen ligger bag brystbenet næsten midt mellem fastgørelsesstederne for bruskerne i V højre og III venstre ribben.
Hos raske mennesker, under auskultation af hjertet, kan to toner tydeligt høres: den første lyd, som opstår under systole, er systolisk, og den anden lyd, som opstår under diastole, er diastolisk.

Begyndende klinikere skal vænne sig til systematisk at være opmærksomme på alle kendetegn ved lydfænomener og pauser. Den første opgave er den orienterende bestemmelse af den første tone, da hjerteslagets lydcyklus begynder med den. Derefter høres alle fire åbninger i hjertet i sekventiel rækkefølge.

Lyttesteder:
Den mest tydelige tonus af mitralklappen høres ved hjertets apex (1,5 - 2,0 cm medialt fra venstre midtklavikulære linje), lungeklappen - i det andet venstre interkostale rum ved kanten af ​​brystbenet, tonen i brystbenet. aorta - ved kanten af ​​brystbenet i det andet højre interkostale rum, tricuspidventil - ved bunden af ​​brystbenets xiphoide proces; aortaklappen høres også ved fastgørelsesstedet for III-IV ribbenene - Botkin-Erb punkt (V punkt for auskultation). At lytte til ventilerne udføres i den angivne rækkefølge, svarende til et fald i hyppigheden af ​​deres skade.
For hvert emne er det nødvendigt at bestemme:
1. styrke eller klarhed af toner;

2. klang af toner;

3. frekvens,

5. tilstedeværelse eller fravær af støj.

Når du lytter til et sundt hjerte, høres to toner, der periodisk erstatter hinanden. Startende auskultation af hjertet fra spidsen, hører vi:

1. kort, stærkere lyd - første tone,

2. kort første pause,

3. svagere og endnu kortere lyd - anden tone

4. en anden pause, dobbelt så lang som den første.

Den første tone er i modsætning til den anden noget længere, lavere i tone, stærkere ved spidsen, svagere ved bunden og falder sammen med den apikale impuls. Det er mere bekvemt for begyndere at skelne den første tone fra den anden, med fokus på en kort pause, det vil sige styret af det faktum, at den første tone høres før den, eller med andre ord, en kort pause følger den første tone . I tilfælde af en hyppig hjerterytme, når det ikke er muligt tydeligt at skelne tonerne, skal du placere fingrene på din højre hånd på stedet for den apikale impuls (eller til halspulsåren i nakken), mens du lytter. Tonen, der matcher impulsen (eller carotispulsen), vil være den første. Det er umuligt at bestemme den første hjertelyd ved pulsen på den radiale arterie, da sidstnævnte er forsinket i forhold til den første hjertelyd.

Første tone består af 4 hovedkomponenter:

1. Atriel komponent- forbundet med vibrationer i det atrielle myokardium. Atriel systole går forud for ventrikulær systole, så normalt smelter denne komponent sammen med den første lyd og danner dens indledende fase.

2. Ventilkomponent- oscillation af de atrioventrikulære klapblade i kontraktionsfasen. Størrelsen af ​​svingningerne i disse ventilers foldere er påvirket af intraventrikulært tryk, som igen afhænger af hastigheden af ​​sammentrækning af ventriklerne.

3. Muskelkomponent - forekommer også i perioden med ventrikulær kontraktion og er forårsaget af myokardiefluktuationer.

4. Vaskulær komponent- dannet på grund af vibrationer af de indledende dele af aorta og pulmonal trunk i perioden med udvisning af blod fra hjertet.

Anden tone opstår i begyndelsen af ​​diastolen, er dannet af 2 hovedkomponenter:
1. Ventilkomponent- smækken af ​​aorta- og lungeklapperne.
2. Vaskulær komponent- vibration af væggene i aorta og pulmonal trunk.

Tredje tone er forårsaget af udsving, der opstår under hurtig afslapning af ventriklerne, under påvirkning af strømmen af ​​blod, der strømmer fra atrierne. Denne tone kan høres hos raske mennesker, hovedsageligt hos unge og unge. Det opfattes som en svag, lav og mat lyd i begyndelsen af ​​diastolen, 0,12-0,15 s fra begyndelsen af ​​anden tone.

Fjerde tone går forud for den første lyd og afhænger af de svingninger, der opstår under atriel kontraktion. For børn og unge betragtes det som fysiologisk; dets udseende hos voksne er patologisk.

Den tredje og fjerde lyd høres bedre under direkte auskultation og er tydeligt identificeret ved optagelse af et fonokardiogram. Påvisningen af ​​disse toner hos ældre mennesker indikerer som regel alvorlig myokardieskade.

Ændringer i hjertelyde

Slår begge toner fra observeret med et fald i hjertemusklens kontraktilitet, kan være under påvirkning af ekstrakardiale årsager (overdreven subkutant fedt, anasarca, signifikant udvikling af mælkekirtlerne hos kvinder, udtalt udvikling af brystmusklerne, lungeemfysem, ophobning af væske i hjertesækkens hulrum: og også som følge heraf skade på selve hjertet (myokarditis, kardiosklerose, på grund af dekompensation ved forskellige hjertesygdomme).

Forstærker begge toner hjertesygdom afhænger af en række ekstrakardiale årsager (tynd brystkasse, tilbagetrækning af lungekanterne, tumorer i posterior mediastinum) og kan observeres med thyrotoksikøer, feber og nogle forgiftninger, for eksempel koffein.

Oftere observeres en ændring i en af ​​tonerne, hvilket er særligt vigtigt ved diagnosticering af hjertesygdomme.

Svækkelse af den første tone ved hjertets apex observeres med mitral- og aortaklapinsufficiens (på grund af fraværet af en periode med lukkede ventiler under systole), med indsnævring af aortamunden og med diffuse myokardielæsioner (på grund af dystrofi, kardiosklerose, myokarditis) med myokardieinfarkt.

Med insufficiens af trikuspidalklappen og lungeklappen observeres svækkelse af den første tone i bunden af ​​xiphoid-processen på grund af svækkelse af de muskulære og valvulære komponenter i disse ventiler. En svækket første lyd i aorta er et af de karakteristiske akustiske tegn på aorta semilunarventilinsufficiens. Dette sker på grund af en stigning i det intraventrikulære tryk over niveauet for det venstre atrielle tryk ved slutningen af ​​diastolen, hvilket fremmer tidligere lukning af mitralklappen og begrænser amplituden af ​​bevægelse af dens foldere.

Styrker den første tone(poppelyd) i hjertets apex observeres, når fyldningen af ​​venstre ventrikel med blod aftager under diastole og er et af de karakteristiske tegn på stenose af venstre atrioventrikulær åbning. Årsagen til dens intensivering er komprimeringen af ​​mitralklapbladene på grund af deres fibrøse ændringer. Disse strukturelle træk ved ventilen bestemmer ændringen i frekvens-amplitudekarakteristika for den første tone. Tæt væv er kendt for at generere højere frekvens lyde. Den første tone ("Strazheskos kanontone") er især høj under fuldstændig atrioventrikulær hjerteblokering, når der opstår samtidig sammentrækning af atrierne og ventriklerne. En stigning i den første tone ved bunden af ​​xiphoid-processen observeres med stenose af højre atrioventrikulær åbning; det kan også observeres med takykardi og ekstrasystoli.

Svækkelse af anden tone over aortaklappen observeres, når den er utilstrækkelig, enten på grund af delvis eller fuldstændig ødelæggelse af aortaklappens folder (i det andet tilfælde kan den anden lyd være fuldstændig fraværende), eller på grund af deres cicatricial komprimering. Svækkelse af den anden tone i lungearterien observeres, når dens ventil er utilstrækkelig (hvilket er ekstremt sjældent), og når trykket i lungecirkulationen falder.

Styrkelse af den anden tone på aorta observeres med øget tryk i den systemiske cirkulation i sygdomme ledsaget af arteriel hypertension (hypertension, glomerulonephritis, polycystisk nyresygdom, etc.). En kraftigt forstærket anden tone (clangor) observeres ved syfilitisk mesaortitis. En stigning i den anden tone i lungearterien observeres med en stigning i trykket i lungekredsløbet (mitrale hjertefejl), problemer med blodcirkulationen i lungerne (lungeemfysem, pneumosklerose). Hvis denne tone er højere over aorta, taler de om accenten af ​​den anden tone på aorta, men hvis den er højere over pulmonal trunk, taler de om accenten af ​​den anden tone på lungearterien.

Splittede hjertelyde.

Hjertelyde, komponenter T flere komponenter opfattes som en enkelt lyd. I nogle fysiologiske og patologiske tilstande synkroniseres lyden af ​​de komponenter, der deltager i dannelsen af ​​en bestemt tone, ikke. Der er en splittet tone.

Splittede toner er adskillelsen af ​​de komponenter, der udgør tonen. Sidstnævnte følger hinanden med et kort interval (hver 0,036 s eller mere). Mekanismen for bifurkation af toner skyldes asynkronisme i aktiviteten af ​​højre og venstre halvdel af hjertet: ikke-samtidig lukning af de atrioventrikulære ventiler fører til bifurkation af den første tone, af de semilunarventiler - til bifurkation af den anden tone . Splittede toner kan være fysiologiske og patologiske. Fysiologisk spaltning (spaltning) af den første tone opstår, når de atrioventrikulære klapper lukker asynkront. Dette kan ske under dyb udånding, når blod på grund af øget tryk i lungecirkulationen kommer ind i venstre atrium med større kraft og forhindrer rettidig lukning af mitralklappen.

Fysiologisk opsplitning af den anden tone manifesterer sig i forbindelse med forskellige faser af vejrtrækning, da under indånding og udånding ændres blodforsyningen af ​​venstre og højre ventrikler, og følgelig varigheden af ​​deres systole og tidspunktet for lukning af de tilsvarende ventiler. Bifurkationen af ​​den anden tone er særligt godt detekteret under auskultation af lungearterien. Den fysiologiske bifurkation af den anden tone er ikke konstant (ufikseret bifurkation), er tæt forbundet med den normale vejrtrækningsmekanisme (under inspiration aftager eller forsvinder den), mens intervallet mellem aorta- og lungekomponenterne er 0,04-O. Obs.

Patologiske splittoner kan skyldes følgende faktorer:

1. Hæmodynamisk (stigning i det systoliske volumen af ​​en af ​​ventriklerne, stigning i diastolisk tryk i en af ​​ventriklerne, stigning i diastolisk tryk i et af karrene);

2. Overtrædelse af intraventrikulær ledning (bundtgrenblok);

3. Svækkelse af myokardiets kontraktile funktion;

4. Ventrikulær ekstrasystol.

Patologisk opsplitning af den første tone kan skyldes forstyrrelse af intraventrikulær ledning (langs bundtgrenene) på grund af en forsinkelse i den næste kontraktion af en af ​​ventriklerne.

Patologisk bifurkation II tonus iagttages med arteriel hypertension, med stenose af aortamunden, når aortaklappens foldere smækker senere end pulmonalklappen; ved øget tryk i lungekredsløbet (med emfysem, mitralstenose osv.), når derimod lungeklappen halter bagefter.

Man bør skelne fra splittede toner udseendet yderligere toner.

Disse omfatter bl.a mitralklappens åbningstone, høres, når den venstre atrioventrikulære åbning indsnævres. Mekanismen for dens forekomst er forbundet med en pludselig spænding af de sklerotiske klapblade, der ikke er i stand til at bevæge sig fuldstændigt til ventriklens vægge, når blodet passerer fra venstre atrium til venstre ventrikel. Mitralklappens åbningston opstår umiddelbart efter den anden tone, efter 0,07-0,1 sek. under diastole. Det høres bedst ved apex og kombineres med andre auskultatoriske tegn på mitralstenose. Generelt danner den ekstra tredje lyd af mitralklapåbningen i kombination med en høj (klappende) første lyd og anden hjertelyd en tredelt rytme, der minder om skrig fra en vagtel, - vagtler rytme.

Den trestemmige rytme indeholder også rytme galop, der minder om trampet af en galoperende hest. Der er en præsystolisk galoprytme, som er forårsaget af en patologisk IV-hjertelyd, og en summationsgaloprytme, hvis forekomst er forbundet med overlapningen af ​​III- og IV-lydene; en ekstra tone med denne rytme høres normalt midt i diastolen. En galoprytme høres i tilfælde af alvorlig myokardieskade (myokardieinfarkt, myokarditis, kronisk nefritis, hypertension osv.).

Ved svær takykardi observeres en afkortning af den diastoliske pause til størrelsen af ​​den systoliske pause. På toppen bliver tone I og II næsten identiske i klang, hvilket tjente som grundlag for at kalde et sådant auskultatorisk billede pendullignende rytme eller, i lighed med fostrets hjerteslag, embryokardi. Dette kan observeres ved akut hjertesvigt, paroxysmal takykardi, høj feber osv.

Hjertemislyde

Bilyster kan forekomme både inde i selve hjertet (intracardial) og uden for det (ekstracardiac).

De vigtigste mekanismer for dannelsen af ​​intrakardielle mislyde er ændringer i størrelsen af ​​hjerteåbningerne og ændringer i blodgennemstrømningshastigheden. Deres forekomst kan afhænge af blodets rheologiske egenskaber og nogle gange af uregelmæssighederne i ventilernes endokardium samt tilstanden af ​​karrenes intima.

Intrakardielle mislyde er opdelt i økologisk, som er forårsaget af anatomiske ændringer i åbninger og ventilapparat (erhvervede og medfødte defekter) og uorganisk eller funktionel, forekommende med anatomisk intakte klapper og forbundet med ændringer i hjertets aktivitet, med et fald i blodets viskositet

En mellemposition mellem organiske og funktionelle lyde er optaget af støjen fra relativ muskelinsufficiens af ventilerne. Relativ ventilinkompetencestøj opstår, når ventriklerne udvider sig, og følgelig udvider den atrioventrikulære åbning sig, og derfor kan selv en uændret ventil ikke lukke den helt. Efterhånden som myokardiets kontraktilitet forbedres, kan støjen forsvinde. En lignende mekanisme opstår, når tonen i de papillære muskler er forstyrret.

Baseret på tidspunktet for støjoptræden i forhold til hjerteaktivitetens faser skelnes der mellem systoliske og diastoliske hjertemislyde.

Systoliske mislyde høres mellem I- og D-lydene (under en kort pause), og diastoliske mislyde høres mellem P og næste I-tone (under en lang pause). Støj kan optage hele pausen eller kun en del af den. Baseret på deres hæmodynamiske oprindelse skelnes udstødningslyde og regurgitationslyde.

Systoliske mislyde kan være organiske og funktionelle; deres intensitet er normalt stærkere end diastoliske.

Systolisk mislyd opstår, når blod støder på en forhindring på sin vej. Den er opdelt i to hovedtyper:

1. Systolisk ejektionslyd(med stenose af aortamunden eller lungestammen: da der under udvisningen af ​​blod fra ventriklerne sker en indsnævring af karret langs blodstrømmens vej);

2. Systolisk regurgitationsmislyd(med insufficiens af mitral- eller trikuspidalklapperne; i disse tilfælde strømmer blodet under ventrikulær systole ikke kun ind i aorta og pulmonal trunk, men også tilbage i atrierne gennem en ufuldstændigt dækket atrioventrikulær åbning.) Diastolisk mislyd opstår enten med stenose af de atrioventrikulære åbninger, da der under diastole er en indsnævring i blodgennemstrømningsvejen fra atrierne til ventriklerne, eller i tilfælde af insufficiens af aortaklappen eller lungeklappen - på grund af den omvendte strøm af blod fra karrene ind i karrene. ventrikler i diastolefasen.

Baseret på deres egenskaber skelnes lyde:

1. efter klang (blødt, blæsende; eller ru, skrabe, save);

2. efter varighed (kort og lang),

3. efter volumen (stille og højt);

4. ved intensitet i dynamik (aftagende eller stigende støj);

STEDER FOR BEDSTE LYTTE OG STØJLEDNING:

Muren høres ikke kun på de klassiske steder, hvor lyde høres, men også i en vis afstand fra dem, især langs blodstrømmens vej. Til stenose af aortamunden støjen udføres i carotis og andre store arterier og høres endda på ryggen i niveau med I - III thorax hvirvler. Murren af ​​aortaklapinsufficiens udføres derimod til ventriklen, dvs. til venstre og ned, og lyttestedet passerer langs denne linie til brystbenet, til dets venstre kant, ved fastgørelsesstedet for den tredje kystbrusk. I de indledende stadier af beskadigelse af aortaklapperne, for eksempel med reumatisk endocarditis, høres en blid diastolisk mislyd som regel ikke på det sædvanlige sted (andet interkostalrum til højre), men kun i venstre kant af brystbenet i det tredje eller fjerde interkostale rum - ved det såkaldte femte punkt. Støj på grund af bikuspidal ventilinsufficiens føres op til det andet interkostale rum eller til venstre til armhulen. I tilfælde af insufficiens af interventrikulær septum støjen spreder sig over brystbenet fra venstre mod højre.

Al støj under ledning mister styrke i forhold til kvadratet af afstanden; denne omstændighed hjælper med at forstå deres lokalisering. Ved tilstedeværelse af mitralklapinsufficiens og aortastenose, vi, der går fra spidsen langs linjen, der forbinder de steder, hvor de høres, vil først høre den aftagende støj af moralsk insufficiens og derefter den stigende støj af aortastenose. Kun præsystolisk mislyd med mitralstenose har et meget lille fordelingsområde; nogle gange høres det i et meget begrænset område.

Systoliske mislyde af aorta-oprindelse (indsnævring af åbningen, ujævnheder i aortavæggen osv.) høres godt i den suprasternale fossa. Med betydelig udvidelse af venstre atrium høres den systoliske mislyd af mitral insufficiens nogle gange til venstre for rygsøjlen på niveau med VI - VII thorax hvirvler.

Diastoliske mislyde ,

afhængigt af hvilken del af diastoderne der opstår, opdeles de i protodiastoliske (i begyndelsen af ​​diastolen, græske protos - først), mesodiastoliske (optager kun midten af ​​diastolen, græske mesos - midten) og præsystoliske eller telediastoliske (i slutningen af diastole, stigende til første tone støj, græsk telos - ende). Langt de fleste diastoliske mislyde er organiske. Kun i nogle tilfælde kan de høres uden tilstedeværelse af organiske skader på ventiler og åbninger.

Funktionelle diastoliske mislyde.

Der er funktionelle præsystoliske Flintstøj, når der i tilfælde af aortaklapinsufficiens, en omvendt bølge af blod løfter spidsen af ​​den moralske klap, indsnævrer den venstre atrioventrikulære åbning og skaber derved relativ mitralstenose. Mesodiastolisk Coombs støj kan forekomme i begyndelsen af ​​et anfald af gigt på grund af hævelse af den venstre atrioventrikulære åbning og forekomsten af ​​dens relative stenose. Når den ekssudative fase fjernes, kan støjen forsvinde. Graham - Stadig støj kan bestemmes i diastole over lungearterien, når overbelastning i lungearterien forårsager strækning og udvidelse af lungearterien, hvilket resulterer i relativ insufficiens af dens ventil.

Hvis der er støj, er det nødvendigt at bestemme dets forhold til faserne af hjerteaktivitet (systolisk eller diastolisk), for at afklare stedet for dets bedste lytning (epicenter), ledningsevne, styrke, variabilitet og karakter.

Karakteristika for mislyde i nogle hjertefejl.

Mitralklapinsufficiens er kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​en systolisk mislyd i hjertets spids, som høres sammen med en svækket første lyd eller i stedet for aftager mod slutningen af ​​systolen, er ret skarp, ru af natur, er godt båret ind i armhulen, og høres bedre med patienten placeret på venstre side.

stenose af venstre atrioventrikulær åbning Støjen opstår i mesodiastolen, har en stigende karakter (crescendo), høres i spidsen og føres ikke nogen steder hen. Ender ofte med en klappende 1. tone. Det bestemmes bedre med patienten placeret på venstre side. Presystolisk mislyd, klappende 1. tone og "dobbelt" 2. tone giver en typisk melodi af mitralstenose.

aortaklapinsufficiens diastolisk mislyd begynder umiddelbart efter 2. lyd, i protodiastole, gradvist aftagende mod dens ende (decrescendo), bedre hørt ved 5. punkt, svagere detekteret i 2. interkostalrum til højre for brystbenet, udført i hjertets apex , mumlen er blød, bedre hørt under vejrtrækningen efter at have taget en dyb indånding. Det høres bedre, når patienten står, især når torsoen vippes fremad.

I tilfælde aortastenose en systolisk mislyd høres i det andet interkostale rum til højre ved kanten af ​​brystbenet. Den er meget skarp, ru, overdøver den første lyd, høres gennem hele systolen og har den største ledningsevne, høres godt på halsens kar, på ryggen langs rygsøjlen.

trikuspidalklapinsufficiens Den maksimale lyd af støjen bestemmes ved bunden af ​​brystbenets xiphoid-proces. Ved organiske skader på klappen er den systoliske mislyd grov og klar, og ved relativ ventilinsufficiens er den blødere og blæsende.

Af de sjældnere defekter, hvor systolisk mislyd bestemmes, indikerer de lungestenose(dets maksimale lyd er i det andet interkostale rum til venstre for brystbenet, strækker sig til venstre kraveben og til venstre halvdel af halsen); patent ductus Botallova(systole-diastolisk mislyd i 3.-4. interkostale rum); ventrikulær septal defekt(i det 4. interkostale rum, lidt udad fra venstre kant af brystbenet, udføres det i form af "eger af et hjul" - fra støjens epicenter i en cirkel, højt, skarpt i klangen).

Ekstracardiale (ekstracardiale) mislyde.

Bilyster kan forekomme ikke kun inde i hjertet, men også uden for det, synkront med hjertesammentrækninger. Der er perikardiemislyde eller perikardiefriktionsmislyde og pleuropericardiale friktionsmislyde.

Perikardiemislyd høres hovedsageligt på grund af inflammatoriske fænomener i hjertesækken, med myokardieinfarkt, med tuberkulose med fibrinaflejring mv. Perikardiefriktionsstøj er karakteriseret ved:

1. Det er enten knapt mærkbart eller meget groft, og ved direkte auskultation forårsager det nogle gange endda ubehagelige fornemmelser, da det høres direkte under øret,

2. Mislyden er forbundet med hjerteaktivitetens faser, men ikke ligefrem: den bevæger sig fra systole til diastole og tilbage (den er normalt stærkere i systole);

3. Stråler næsten aldrig,

4. Variabel i sted og tid;

5. Når man bøjer sig frem, når man står på alle fire, og når man trykker med et stetoskop, forstærkes støjen.

Sammen med perikardiel mislyd skelnes der en falsk perikardiel (pleuropericardial) friktionsmislyd, forbundet med tør pleurisy af de dele af pleura, der støder op til hjertet, hovedsageligt til venstre. Sammentrækninger af hjertet, der øger kontakten mellem hjertesækken og lungehinden, bidrager til udseendet af en friktionsstøj. Forskellen fra ægte perikardiemislyd er, at den kun høres under dyb vejrtrækning, intensiveres under inspiration og er lokaliseret overvejende i venstre kant af hjertet.

Cardiopulmonal mislyde opstå i de dele af lungerne, der støder op til hjertet, som udvider sig under systole på grund af et fald i hjertets volumen. Luft, der trænger ind i denne del af lungerne, producerer en støj, der er vesikulær i naturen ("vesikulær vejrtrækning") og systolisk i tiden.

Auskultation af arterier og vener.

Hos en sund person kan du lytte til toner i mellemstore arterier (carotis, subclavia, femoral osv.). Ligesom hjertet høres ofte to toner på dem. Arterierne palperes først, derefter påføres stetoskoptragten, forsøger ikke at komprimere karret, hvilket undgår forekomsten af ​​stenotisk støj.

Normalt høres to lyde (systolisk og diastolisk) på carotis og subclavia arterier. På lårbensarterien kan kun den første, systoliske lyd høres. I begge tilfælde er den første tone delvist ledende og delvist dannet på auskultationsstedet. Den anden lyd udføres udelukkende fra de semilunarventiler.

Halspulsåren høres i niveau med strubehovedet på indersiden af ​​m. Stemo-cleido-mastoidei, og subclavia - på dens ydre side, umiddelbart over kravebenet eller under kravebenet i dets ydre tredjedel. At lytte til andre arterier producerer ingen lyde.

Ved aortaklapinsufficiens med en udtalt hurtig puls (pulsus celer) kan lyde også høres over arterier, hvor de normalt ikke høres - over abdominal aorta, brachiale, radiale arterier. Med denne defekt høres nogle gange to toner over lårbensarterien ( Traube dobbelt tone), på grund af skarpe udsving i karvæggen både i systole- og diastolefasen. Derudover kan lyde i de perifere arterier forekomme med udtalt hypertrofi af venstre ventrikel og med thyrotoksikose på grund af øget pulsering af blodkar.

Muren kan også høres over arterierne. Dette observeres i følgende tilfælde:

1. Ledet gennem blodgennemstrømningen for stenose af aortamunden, åreforkalkning med intimale forandringer og aneurismer;

2. Systolisk, forbundet med et fald i blodets viskositet og en stigning i blodgennemstrømningshastigheden (med anæmi, feber, thyrotoksikose;

3. Lokal - når arterien er komprimeret udefra (for eksempel af pleurale ledninger omkring arterien subclavia), dens sklerotiske stenose, eller omvendt, når den har en aneurisme;

4. ved aortaklapinsufficiens på lårbensarterien, med let kompression, høres det dobbelt Vinogradov-Durozier støj, i den første fase forårsaget af kompression af stetoskopet, i den anden, sandsynligvis af omvendt blodgennemstrømning.

Når de lytter til venerne, bruger de udelukkende auskultation af halsvenens bulb over kravebenet, normalt til højre. Stetoskopet skal placeres meget forsigtigt for at undgå støj fra kompression. Med et fald i blodviskositeten, på grund af en stigning i blodgennemstrømningen hos patienter med anæmi, høres en støj her, kontinuerligt, næsten uanset hjertesammentrækninger. Den er musikalsk og lav i karakter og kaldes "spinning top noise". Denne støj høres bedre, når hovedet drejes i den modsatte retning. Denne støj har ikke nogen særlig diagnostisk betydning, især da den sjældent kan observeres hos raske mennesker.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at for at høre hjertet skal du lære at lytte til det. For det første er det nødvendigt gentagne gange at lytte til raske mennesker med en langsom puls, derefter med takykardi, derefter med atrieflimren, der sætter opgaven med at skelne toner. Gradvist, efterhånden som der er opnået erfaringer, skal den analytiske metode til at studere hjertets melodi erstattes af en syntetisk, når hele sæt af lydsymptomer på dette eller hint. af en anden defekt opfattes som en helhed, hvilket fremskynder den diagnostiske proces. Men i vanskelige tilfælde bør man forsøge at kombinere disse to tilgange til studiet af akustiske fænomener i hjertet. For nybegyndere anses en detaljeret verbal beskrivelse af melodien i hver patients hjerte, udført i en bestemt sekvens, der gentager auskultationssekvensen, meget nyttig. Beskrivelsen skal indeholde karakteristika for hjertelyde ved alle lyttepunkter, samt støjens hovedegenskaber. Det er tilrådeligt at bruge det grafiske billede af hjertemelodien, der bruges i klinikker. Begge disse metoder er rettet mod at udvikle vanen med systematisk auskultation.

Selvtræning i auskultation skal forfølges vedholdende, uden at blive forstyrret af de uundgåelige fejl i starten. Det skal huskes, at "læringsperioden for auskultation varer hele livet."

Mens hjertet fungerer, opstår der periodisk en trykforskel (trykgradient) i dets kamre og store kar, hvilket bidrager til åbning og lukning af hjerteklapperne. Klappernes arbejde, spændingen af ​​muskelstrukturerne og store kar i perioden med uddrivning af blod fra ventriklerne skaber tilsvarende vibrationer, som vi opfatter auskultativt som toner (fig. 331). I det væsentlige er disse ikke toner, men lyde - aperiodiske, flerdelte vibrationer. Men i hjemlig medicin kaldes de normalt toner. For praktiske formål er dette praktisk, da der ikke er nogen forveksling mellem hjertelyde og mislyde, der opstår med hjertefejl.
Åbningen af ​​hjerteklapperne er ledsaget af udseendet af lavfrekvente vibrationer, som vores øre ikke opfatter, men når

Når ventilerne lukker, opstår der altid højfrekvente svingninger, som vi lytter til i form af hjertelyde.
De toner, der opstår, er tydeligt forbundet med faserne af hjerteaktivitet - med systole og diastole i ventriklerne.
Ventrikulær systole har flere faser (fig. 332):

blodkar fører til åbningen af ​​de semilunarventiler i aorta og lungearterien;

  • ejektionsfase - begynder umiddelbart efter åbningen af ​​aorta- og lungearterieklapperne, sammentrækningskraften af ​​ventriklerne øges mod slutningen af ​​ejektionsfasen, blod udstødes fra ventriklerne ind i de store kar.
Ventrikulær diastole begynder efter afslutningen af ​​ejektionsperioden med en fase af isometrisk (isovolumisk) afslapning af ventriklerne, hvor trykket i ventriklerne falder, den resulterende gradient mellem lavt tryk i ventriklerne og højt tryk i de store kar fremkalder en omvendt strømning af blod fra karrene ind i ventriklerne, som lukker de semilunarventiler i aorta og lungearterien.
Faldet i ventrikulært tryk får mitral- og trikuspidalklapperne til at åbne lydløst. Dette lettes af
trykgradient mellem atrierne og ventriklerne (i atrierne er det 5-10 mm Hg, i ventriklerne 0-5 mm Hg) På grund af trykforskellen sker der gradvis fyldning af ventriklerne, først hurtigt - en fase med hurtig fyldning af ventriklerne derefter langsom - langsom fyldningsfase eller diastase. Ved normal puls optager diastase det meste af diastolen. Efter diastase begynder en fase med aktiv fyldning af ventriklerne på grund af sammentrækning af atrierne - en periode med hurtig aktiv diastolisk fyldning af ventriklerne.I slutningen af ​​denne fase flyder bladklapperne op.
Derefter gentages cyklussen.
I klinisk praksis er begge faser af hjerteaktivitet - tolu og diastol - normalt opdelt i bestemte segmenter eller perioder. Dette er nødvendigt for at forstå oprindelsen og differentieringen af ​​yderligere hjertelyde og mislyde.
Udenlandske klinikere opdeler systole i 3 dele - protosystole (den indledende del af systolen), mesosystole - den midterste del og telesystole - den sidste del (Tsukerman, 1963). I vores land bruges denne opdeling næsten aldrig; systole er opdelt i fysiske segmenter - en tredjedel, halvdelen eller hele systolen.
Der er 3 perioder i diastole (fig. 333). Opdelingen er baseret på at tage højde for nogle vartegn på EKG, PCG og sfygmogram registreret synkront:

Ris. 333. Synkron optagelse af EKG og FCG. Fase af hjerteaktivitet: systole og diastole, referencepunkter for deres reference, opdeling af diastole i 3 perioder
  • protodiastole, det svarer til segmentet fra II til III tone (III tone forekommer 0,12-0,19 s fra begyndelsen af ​​tonen); Uden
  1. tone, slutningen af ​​protodiastole kan være et punkt placeret i midten af ​​afstanden mellem den anden tone og begyndelsen af ​​præsystole; protodiastol inkluderer en periode med isometrisk afslapning af ventriklerne og deres hurtige passive fyldning;
  • mesodiastol, det ligger mellem protodiastole og præsystole, hvilket omtrent svarer til fasen med langsom fyldning af ventriklerne;
  • præsystole, den sidste del af diastolen, bestemmes fra begyndelsen af ​​P-bølgen på EKG til Q-bølgen og svarer til perioden med hurtig aktiv fyldning af ventriklerne som følge af sammentrækning (systole) af atrierne.
Kliniske karakteristika af toner
Ved auskultation af hjertet høres 2 toner i spidsen og bunden af ​​xiphoid-processen, med vægt på den første (fig. 334).
/ systole diastole / systole diastole
Tam ta Tam ta
I tone II tone I tone II tone
Tonerne er adskilt af stille perioder:
  • systole (systolisk pause) stille udvisning af blod fra ventriklerne;
  • diastole (diastolisk pause) stille fyldning af ventriklerne. Den første stille periode er kort, den anden er 1/3-1/2 længere end den første. Forskellen i varigheden af ​​systole og diastole afhænger af hjertefrekvensen; jo oftere hjertet trækker sig sammen, jo mindre er forskellen mellem dem.
Den første, højere stavelse (Tam) svarer til I-tonen. Den første lyd opstår i begyndelsen af ​​ventrikulær systole efter en lang pause. Derfor kaldes det systolisk. Dens varighed er 0,09-0,12 s, den er af lav klangfarve, højere ved apex end ved sternum nær xiphoid-processen, hvilket skyldes den større systoliske spænding i venstre ventrikel og den mere overfladiske placering af apex. I bunden af ​​xiphoid-processen er den første tone mindre høj end ved spidsen.

I TONE II tone

Grundlag


Top
Base - -
Ris. 334. Fonokardiogram og diagram over normale toner, når man lytter til spidsen og bunden af ​​hjertet
Højden af ​​svingningerne og stængerne er reflekterende! lydstyrke (lydstyrke) tygt, og en kort pause er systole, en lang pause er diastole.
Når man lytter til hjertet ved basen i det andet interkostale rum til højre og venstre ved kanten af ​​brystbenet, høres efter en kort auskultatorisk pause (ventrikulær systole) også 2 toner, men med vægt på anden stavelse, mere højlydt.
systole / diastole systole / diastole
der Ta der Ta
I tone II tone I tone II tone
Den klingende anden stavelse svarer til tone II. Den anden tone opstod i begyndelsen af ​​diastolen, derfor kaldes den en diastolisk tone (gt; og kortere (0,05-0,07 s) end den første tone, højere.
Ved auskultation er lyden af ​​den anden lyd på aorta og lungearterien den samme, selvom trykket i lungearterien er væsentligt lavere end i aorta. Lydens lighed forklares ved, at pulmonalarteriens klapper ligger mere overfladisk, tættere på brystvæggen, mens aortaklapperne er fjernere fra den.

Mekanismen for forekomst af I og I, III og IV toner
I forekomsten af ​​den første tone hører hovedrollen til tre faktorer:

  • vibrationer af de spændte småblade i mitral- og trikuspidalklapperne i begyndelsen af ​​systole i fasen med isometrisk spænding af ventriklerne, når alle ventiler er lukkede;
  • vibrationer af musklerne i ventriklerne, septum, papillære muskler, akkorder under isometrisk stress;
  • fluktuationer i de indledende sektioner af aorta og lungearterien i begyndelsen af ​​perioden med udvisning af blod fra ventriklerne.
Den anden lyd dannes i begyndelsen af ​​diastolen ved lukningen af ​​aorta- og pulmonalarterieklapperne ved den omvendte strøm af blod fra karrene ind i ventriklerne, som er i en tilstand af afslapning. En mindre rolle i forekomsten af ​​den anden lyd hører til vibrationen af ​​væggene i aorta og lungearterien, forårsaget af den samme omvendte strøm af blod. Den tredje lyd. Fysiologisk III-tone høres hos børn, unge og unge med astenisk fysik. Dets udseende i en anden kategori af patienter, midaldrende mennesker og endnu mere i ældre aldersgrupper indikerer behovet for en dybdegående hjerteundersøgelse. Den tredje tone høres kort (0,12-0,15 s) efter den anden lyd. Det er placeret i protodiastole og opfattes som et ekko af anden tone (fig. 335).





Ris. 335. Tredje fysiologisk tone.

Den tredje lyd opstår på grund af vibrationer af ventriklernes vægge under deres hurtige passive fyldning med blod i begyndelsen af ​​diastolen. Hovedbetingelsen for udseendet af den tredje tone er høj tone og elasticitet af myokardiet, som er til stede hos børn og unge.
Den tredje tone har en lav klangfarve, den er stille og kort (0,03-0,06 s). Den tredje lyd høres ved hjertets spids og over zonen med absolut hjertesløvhed, helst med patienten liggende på ryggen, men oftere inden for 1-3 minutter efter bevægelse fra lodret til vandret stilling. Nogle gange kan det høres, når patienten ligger ned under en dyb udånding eller i en stilling på venstre side. I lodret position høres den tredje lyd ekstremt sjældent.
Fjerde tone. Den fysiologiske fjerde tone høres også hos unge og unge voksne, men meget sjældent. Det opstår efter sammentrækning af atrierne i det øjeblik, hvor ventriklerne hurtigt fyldes, og er forbundet med vibrationer af ventriklernes vægge, som har høj tonus og god elasticitet. IV-tonen høres bedst, mens du ligger ned, mens du udånder. Stedet for at lytte er spidsen.

  1. Tonen opfattes som en kort (0,03-0,10 s), stille lyd umiddelbart før første tone, det vil sige i slutningen af ​​diastolen lyder hjertets melodi således (fig. 336):
(ta) /


Ris. 336. Fjerde fysiologiske tone.

På fonokardiogrammet har IV-tonen 2-3 lavamplitudeascillationer, der forekommer 0,08-0,15 s fra begyndelsen af ​​P-bølgen på EKG'et.
Hovedtrækkene i I, II, 111, IV toner er kort præsenteret i tabel. 10.
Tabel 10. Hovedtegn på normale hjertelyde


Tegn

1 1011

II junior

Vil være ung

IV tone

Bedste lyttesteder

Top

Grundlag

Top eller tættere på 1 malm

Top

Relation til hjertefaser

Vo shushes i begyndelsen af ​​systole efter en stor auskulatorisk mangel efter diastole

Hos *ingen i begyndelsen af ​​diastolen efter lille auskulatorisk pauiigt;1 - efter systole

Opstår i begyndelsen af ​​diastolen kort efter den anden lyd

Opstår i slutningen af ​​diastolen før den første lyd

Løbende ib

0,09 0,12 s

0,05 0,07 s

0,03 -0,06 s

0,03-0,10 s

Timen er mere typisk

30-120 Hz

70-150 Hz

10 70 Hz

70-100 Hz

Auskulative egenskaber

Højt, lavt, langvarigt, højere i toppen

Højt, højt, kort, højere ved bunden


Stille, døv, lav, kort

Sammenfald med apex-beatet

Tændstikker

11. match

Passer ikke sammen

Passer ikke sammen

Det vigtigste element i en kvalificeret auskultation af hjertet er evnen til at skelne den første tone fra den anden (tabel 10), korrekt bestemme faserne af hjerteaktivitet - systole og diastole og korrekt korrelere yderligere lyde og støj til faserne af hjerteaktivitet. Alt dette er grundlaget for den kliniske diagnose af et sundt eller sygt hjerte. Hvis det er svært at skelne mellem lyd I og II ved auskultation, så bruges teknikken med samtidig auskultation af hjertet og palpation af apex-slaget. For at gøre dette skal phonendoskopet flyttes fra apex mod brystbenet, og

Placer toppen med 2 fingre på højre hånd. Tonen, der falder sammen med topslaget, er den første tone. I det tilfælde, hvor den apikale impuls ikke er håndgribelig, fokuserer de på pulseringen af ​​halspulsåren. Telefonendoskopet monteres i hjertets spids, og 2 fingre på højre hånd placeres på halspulsåren i halspulsåren, men uden at klemme den. Normalt falder pulseringen af ​​halspulsåren næsten sammen med den første lyd og halter kun 0,1 s. Fokusering på pulseringen af ​​den radiale arterie er mindre pålidelig, da denne forsinkelse stiger til 0,15-0,24 s.
Så for at skelne mellem I- og II-toner skal du fokusere på:

  • lyttested: I-tonen høres og karakteriseres af kvaliteter ved spidsen, II-lyd - ved bunden af ​​hjertet,
  • forholdet mellem toner og auskultatoriske pauser, det vil sige til faserne af hjerteaktivitet: I følger en lang auskultatorisk pause (diastole), II følger en kort (systole);
  • lydstyrke: I-tone er højere ved spidsen, II-tone - ved bunden af ​​hjertet;
  • tonernes tonehøjde: I-tonen er mere lav, mat, II-tonen er højere, klangfuld;
  • varighed: I-tonen er længere, II-tonen er kortere;
  • sammenfald med apex-slaget: 1. tone falder sammen med apex-slag, 2. tone falder ikke sammen, det lyder i det øjeblik, hvor apex-slaget og halspulsåren ikke er til stede.
Med en høj puls (følelsesmæssigt, fysisk chok) er det ofte svært eller endda umuligt at skelne den første fra den anden puls, selv når man bruger teknikken til palpation af den apikale impuls og halspulsåren.
Ændring i lydstyrke (lydstyrke) af hjertelyde
En ændring i tonernes sonoritet kan være i form af en intensivering eller svækkelse (dæmpning) af begge toner ved alle auskultationspunkter, enten det ene af dem, eller ved et separat auskultationspunkt (fig. 337). bidrage til en ændring i klangen af ​​toner, både fysiologiske og patologiske, kan opdeles i 2 grupper
  • ekstracardiac;
  • hjerte.
Ekstrakardiale årsager:
  • kroppens fysiske tilstand (langvarig hvile, fysisk, følelsesmæssig stress);


-D-I


P


1x

T-

U og U p


p G

0

og og

U

EKG
FCG, toner Normale toner
Styrkelse af I og II toner
Svækkelse af I og II toner
Svækkelse af den første tone
Svækkelse af den første tone i aorta
Svækkelse af den første tone på lungearterien
Skarp intensivering af den første tone
Styrkelse af den anden tone på aorta (fremhævelse)
Styrkelse af den anden tone på lungearterien (fremhævelse)

Ris. 337. Muligheder for at ændre lyden af ​​hjertelyde. Grafisk billede.

  • fortykkelse eller udtynding af brystvæggen;
  • tilstand af lungerne (oppustethed, fortykkelse, dannelse af hulrum, rynker);
  • tilstand af pleura (fyldning af pleurahulen med væske, luft);
  • tilstand af maven (størrelsen af ​​gasboblen);
  • diafragma niveau.
Hjerteårsager:
  • type hæmodynamik (hyperkinetisk, hypokinetisk, jy-kinetisk);
  • akut og kronisk kardiovaskulær svigt;
  • tilstand af hjertesækken (sammensmeltning af blade, fyldning af hjertesækken med luft, væske);
  • myokardietilstand (hypertrofi, betændelse, dystrofi, kardiosklerose);
  • ventilernes tilstand (tætning, sammensmeltning af ventilerne, ødelæggelse af ventilerne);
  • tilstand af hovedkarrene (indsnævring, udvidelse). Konventionelt skelner klinikken adskillige gradueringer af klangstyrke af toner:
  • høje toner;
  • tonerne er meget høje, forstærkede;
  • dæmpede toner - tonernes klang er reduceret, svækket (ordene "svækkede toner" bruges ikke i nærvær af patienten);
  • kedelige toner - knapt mærkbare toner ved auskultation;
  • ingen toner høres.
De anførte karakteristika for toner kan relatere til begge toner, en tone eller en tone ved et separat lyttepunkt.
Varianter af klang af toner af en sund person
Klangen af ​​hjertelyde hos raske mennesker er ekstremt individuel, hvilket afhænger af en række årsager.
Høje toner høres hos alle raske personer under 40-50 år.
Meget høje (forstærkede) toner høres hos unge, asthenikere med en tynd brystvæg, hos afmagrede individer, under følelsesmæssig og fysisk stress, som er forbundet med accelereret hæmodynamik. Tonernes lydstyrke øges med dyb udånding og bøjning fremad på grund af hjertets tilgang til brystvæggen. Meget høje toner er mulige hos ophidsede personer, der har en hyperkinetisk type hæmodynamik (øget frekvens, styrke og
rate af ventrikulær kontraktion), dette gælder især for mange unge.
Dæmpede toner høres hos hyperstenikere, hos personer med højt udviklede muskler, en overflod af fedtaflejringer, hos kvinder med betydeligt udviklede mælkekirtler. Årsagen til de dæmpede toner er fortykkelsen af ​​brystvæggen. Hjertelyde bliver dæmpet i patientens vandrette position under længere tids hvile, under søvn eller ved dyb inspiration, som er forbundet med forskydning af hjertets tilbage, bevæger sig væk fra brystvæggen og større dækning af lungekanterne.
Tonerne er meget kedelige - de observeres ikke hos raske mennesker.
En ændring i lydstyrken af ​​en af ​​tonerne eller på et af lyttepunkterne hos en rask person observeres relativt sjældent.Forstærkning af anden tone på aorta, det vil sige en højere lyd på aorta sammenlignet med anden lyd på lungearterien, er noteret med en fysiologisk, kortvarig stigning i blodtrykket, som sker ved følelsesmæssig og fysisk stress. En let stigning i den anden brunst på aorta observeres hos personer over 40 år, især hos mænd. Dette skyldes en let stigning i blodtrykket i denne alder og hærdning af aortas semilunarventiler. Overvægten af ​​lyden af ​​den anden tone på aorta i sammenligning med lungearterien, eller omvendt, kaldes accent.
En stigning i den anden tone på lungearterien sammenlignet med den anden lyd på aorta observeres hos unge (fysiologisk vægt). Dette skyldes, at lungepulsåren hos børn og unge ligger tættere på brystvæggen end aorta; i lungepulsåren hos unge er blodtrykket lidt højere end hos voksne. En stigning i den anden tonus på lungearterien vises under inspiration, især i en vandret position, som er forbundet med en stigning i blodgennemstrømningen til højre side af hjertet, en stigning i blodudstødning fra højre ventrikel, og som følge heraf , en stigning i blodtrykket i lungearterien.
Der er ingen svækkelse af individuelle toner hos raske mennesker.
Ændringer i sonoriteten af ​​begge toner i patologi
Ekstrakardielle årsager Øget lyd med:
  • tilnærmelse af hjertet til den forreste brystvæg (rynkning af lungernes kanter, hævelse af det posteriore mediastinum, højt niveau af mellemgulvet);
  • resonans af toner i store hulrum i lungerne placeret ved siden af ​​hjertet, med venstresidet pneumothorax, forstørret gasboble i maven);
  • forbedring af ledningsevnen af ​​toner ved de komprimerede kanter af lungen ved siden af ​​hjertet.
Svækkelse af toner med:
  • en stigning i tykkelsen af ​​brystvæggen (fedme, hævelse af det subkutane væv i hjerteområdet, subkutant emfysem, tumor i brystvæggen);
  • dækker hjertet med emfysematøse lunger;
  • afstand af hjertets apex fra brystvæggen ved venstresidig eksudativ pleurisy.
Hjerte forårsager øgede toner med:
  • hyperkinetisk type hæmodynamik (neurocirkulatorisk dystoni, hypertension);
  • takykardi af enhver oprindelse (feber, anæmi, infektionssygdomme, lungesygdomme osv.),
  • I hyperthyroidisme;
  • ophobning af gas i hjertesækken (resonans).
Svækkelse af toner med:
  • akut kardiovaskulær svigt;
  • myokardiebeskadigelse (myocarditis, myokardiosklerose, myokardiedystrofi);
  • beskadigelse af hjertesækken (adhæsiv pericarditis, eksudativ pericarditis);
  • hypothyroidisme.
Hjertelyde høres ikke i tilfælde af udtalt lungeemfysem, svær myokarditis, ekssudativ pericarditis eller i patientens agonale tilstand.
Ændring af sonoriteten af ​​1. eller 2. tone
En ændring i sonoriteten af ​​en af ​​tonerne skyldes hovedsageligt hjerteårsager.
Styrkelse af 1. tone:
  • mitralstenose (flapping 1. lyd), som skyldes nedsat blodfyldning af venstre ventrikel, høj kraft og sammentrækningshastighed af den halvtomme venstre ventrikel, høj bevægelseshastighed af mitralklapbladene;
  • styrkelse af den første tone under ekstrasystoliske sammentrækninger (sammentrækning af en halvtom ventrikel, en stor grad af ventilåbning før systole);
  • "kanontone" er en skarp, høj separat første lyd, der opstår med fuldstændig atrioventrikulær blokering og er forårsaget af tilfældig samtidig sammentrækning af atrierne og ventriklerne.
Svækkelse af den første tone (mere almindelig end intensivering):
  • ødelæggelse af mitral- og trikuspidalklapperne (ufuldstændig lukning af ventilerne under den isometriske kontraktionsfase);
  • relativ mitralklapinsufficiens;
  • aortaklapinsufficiens (fravær af en periode med lukkede ventiler);
  • myocarditis, kardiosklerose;
  • svær venstre ventrikulær hypertrofi;
  • nedsat elasticitet (fibrose), forkalkning af mitralklapbladene;
  • atrioventrikulær blokering;
  • svær sinus bradykardi.
Ændring i klang af tone II.
Styrkelse af den anden tone på aorta:
  • hypertension af den systemiske cirkulation af enhver oprindelse;
  • sklerotisk forsegling af ventilbladene.
Svækkelse af den anden tone på aorta:
  • ødelæggelse af aortaklapperne (defekt - aorta-insufficiens);
  • indsnævring af aortamunden;
  • mitral stenose;
  • venstre ventrikelsvigt;
  • arteriel hypotension.
Styrkelse af den anden tone på lungearterien:
  • pulmonal hypertension af enhver oprindelse: lungesygdomme, svækket hæmodynamik i lungekredsløbet - indsnævring, trombose af grene af lungearterien, mitraldefekter, medfødte hjertefejl, myokarditis, akut myokardieinfarkt.
Svækkelse af den anden tone på lungearterien:
  • tricuspid stenose eller regurgitation;
  • pulmonal ventilstenose;
  • myokardiesvigt i højre ventrikel.