Co to jest dół nerwu wzrokowego? Metoda operacyjnego leczenia dołu tarczy wzrokowej

Patologia nerwu wzrokowego w większości przypadków jest konsekwencją chorób ogólnych, zwłaszcza chorób mózgu. Występują wrodzone anomalie w rozwoju nerwu wzrokowego, zapalenie (zapalenie nerwu), zastoinowy brodawka sutkowa, atrofia i uszkodzenie. Schorzenia naczyniowe u dzieci występują niezwykle rzadko. Patologia nerwu wzrokowego z reguły prowadzi do upośledzenia funkcji wzroku, co jest głównym objawem zauważanym przez pacjentów. W dzieciństwie diagnozowanie chorób nerwu wzrokowego jest trudne i często wykrywane są późno, ponieważ dzieci, zwłaszcza przedszkolaki, zwykle nie zauważają zaburzeń widzenia, szczególnie w przypadku procesu jednostronnego.

Zaburzenia nerwu wzrokowego

Aplazja i hipoplazja tarczy wzrokowej. Aplazja tarczy wzrokowej, czyli wrodzony brak tarczy wzrokowej, jest rzadką jednostronną lub obustronną anomalią. Często łączy się ją z innymi wadami rozwojowymi oka i ośrodkowego układu nerwowego. W przypadku prawdziwej aplazji nie ma tarczy wzrokowej i włókien, komórek zwojowych siatkówki i naczyń siatkówki. Funkcje wzrokowe są nieobecne (Francois J., 1961).

Jednym z wariantów anomalii jest aplazja struktur nerwowych z prawidłowym rozwojem elementów mezodermalnych w pniu nerwu wzrokowego i naczyniach centralnych. Ta nieprawidłowość nazywana jest aplazją dysku lub trzecim neuronem, siatkówką.

Hipoplazja tarczy wzrokowej występuje częściej niż aplazja tarczy wzrokowej, ale jest również dość rzadka. W przypadku hipoplazji tarcza wzrokowa w jednym lub obu oczach zmniejsza się do 1/3-1/2 swojej normalnej wielkości. Często jest otoczony strefą pigmentacji. Układ naczyniowy krążka jest normalnie rozwinięty, krętość naczyń jest mniej powszechna. Badanie rentgenowskie czasami ujawnia zmniejszenie wielkości otworu wzrokowego, co wskazuje na rozprzestrzenianie się hipoplazji w kierunku proksymalnym. Hipoplazja tarczy wzrokowej często łączy się z małooczem, aniridią i niedorozwojem oczodołu. Jednocześnie można zaobserwować opóźniony rozwój psychofizyczny i hemitrofię twarzy po stronie dotkniętej chorobą. Funkcje wzrokowe są poważnie upośledzone i zależą od stopnia hipoplazji. Kiedy hipoplazja tarczy wzrokowej łączy się z oczopląsem i zezem, a także jej łagodnym nasileniem, konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z niedowidzeniem.

Anatomiczną istotą aplazji i hipoplazji głowy nerwu wzrokowego jest brak całości lub części włókien nerwu wzrokowego. Anomalia powstaje w wyniku opóźnienia wzrostu włókien do kanału nerwu wzrokowego, w wyniku czego nie docierają one do krążka.

Doły(rowki) w głowie nerwu wzrokowego- powszechna wada wrodzona, której patogeneza nie jest do końca jasna. V. N. Arkhangelsky (1960) uważa to za odmianę hipoplazji krążka z częściowym opóźnieniem wrastania włókien nerwowych, inni autorzy wiążą powstawanie dołów z wprowadzeniem fałdów podstawowej siatkówki do przestrzeni międzypochwowych nerwu wzrokowego.

Dołki można łatwo rozpoznać podczas badania oftalmoskopowego w postaci ciemnych plamek (ponieważ ich dno nie jest oświetlone przez oftalmoskop) o wyraźnych krawędziach, owalnych, okrągłych i przypominających szczeliny. Częściej doły znajdują się w skroniowej części dysku, bliżej jego krawędzi. Ich wielkość waha się od 1/2 do 1/8 średnicy krążka, głębokość waha się od ledwo zauważalnej do 25 dioptrii, czasem dna nie widać w ogóle. Często pokryty jest szarawą tkaniną przypominającą welon; Na dnie mogą być widoczne statki. Anomalia jest często jednostronna. Doły mogą być pojedyncze (zwykle) lub wielokrotne (do 2-4). Naczynia centralne z reguły nie ulegają zmianie i omijają dół. W ponad połowie przypadków z tą anomalią w oku wykrywa się tętnicę rzęskowo-siatkówkową.

Funkcje oka często pozostają niezmienione. Można jednak wykryć wady pola widzenia: powiększenie martwego pola, utratę sektorową, rzadziej mroczki centralne i paracentralne. Pogorszeniu wzroku towarzyszy zwykle szereg zmian w plamce żółtej – od obrazu centralnej retinopatii surowiczej, obrzęków o różnym nasileniu, torbieli plamki, krwotoków, różnych zaburzeń barwnikowych aż po duże ogniska zwyrodnieniowe. Patogeneza zmian w strefie plamki nie jest do końca jasna. Ze względu na lokalizację zagłębień w części skroniowej krążka, odżywianie plamki żółtej może zostać zakłócone. Wyniki angiografii fluoresceinowej wskazują na obecność przepływu płynu podsiatkówkowego z dołu do plamki, co w oczywisty sposób wiąże się z upośledzoną przepuszczalnością naczyń w okolicy dołka.

Powiększenie dysku optycznego(megalopapilla) jest rzadką anomalią, jednostronną lub obustronną. Dyski można powiększać w różnym stopniu, czasami prawie podwajając ich powierzchnię. Nieprawidłowość jest najprawdopodobniej spowodowana zwiększeniem ilości tkanki mezodermalnej lub tkanki podporowej w wyniku inwazji szypułki wzrokowej. Ostrość wzroku może być obniżona w różnym stopniu.

Inwersja dysku optycznego- jego odwrotne, odwrócone położenie. Od stanu normalnego różni się jedynie obrazem oftalmoskopowym: następuje obrót dysku o 180° lub rzadziej o 90° lub mniej. Inwersję krążka można połączyć z wrodzoną czopką i często towarzyszą jej wady refrakcji, skutkujące pogorszeniem ostrości wzroku.

- wrodzona anomalia, która polega na ograniczonym zagłębieniu krążków nerwu wzrokowego. Choroba występuje w populacji z dużą częstotliwością 1:10 LLC-11 LLC; po raz pierwszy opisany przez T. Wiethe (1882).

Patogeneza. Patogeneza zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego jest niejasna. Niektórzy autorzy sugerują, że dół tarczy wzrokowej; jest łagodną postacią kolobomy nerwu wzrokowego, tj. jest również spowodowane niecałkowitym zamknięciem szpary powiekowej. Jej zwolennicy jako argumenty potwierdzające ten punkt widzenia podają raczej rzadkie przypadki połączenia kolobomy i dołu tarczy wzrokowej.

Istnieją fakty, które nie zgadzają się z tą hipotezą: po pierwsze, doły krążka często znajdują się w miejscach związanych z rozszczepem embrionalnym; po drugie, zagłębienia krążkowe są zwykle jednostronne, sporadyczne i nie łączą się z innymi anomaliami rozwojowymi; po trzecie, doły dyskowe nie są łączone z kolobomami tęczówki lub siatkówki. Chociaż coloboma wzrokowa może czasami objawiać się jako deformacja w kształcie krateru przypominająca wgłębienie tarczy wzrokowej i odróżnienie wgłębienia w dolnym segmencie od małego coloboma może być trudne, przedstawione powyżej fakty wydają się wystarczające, aby wykazać oczywistą różnicę w patogeneza kolobomy i dołów wzrokowych nerw. Obecność jednego lub większej liczby naczyń rzęskowo-siatkówkowych wychodzących z większości dołów nerwu wzrokowego sugeruje, że fakt ten jest również w jakiś sposób powiązany z patogenezą anomalii.

Badania histologiczne. W obszarze dołu występuje ubytek blaszki sitowej. Włókna siatkówki schodzą do dołu, następnie wracają i wychodzą przed wchodzącym nerwem wzrokowym. Niektóre dołu komunikują się z przestrzenią podpajęczynówkową.

Objawy kliniczne. W oftalmoskopii dół tarczy wzrokowej wygląda jak okrągłe lub owalne zagłębienie w kolorze białym, szarym lub żółtym (ryc. 13.27).

Średnica wgłębień w tarczy optycznej jest różna 1/3 zanim 1/8 R & D. Zwykle dół jest zlokalizowany w skroniowej połowie dysku, ale może być również zlokalizowany w innych sektorach. Choroba często jest jednostronna. Obustronne dołu tarczy nerwu wzrokowego spotykają się 15 % sprawy. Gdy zmiana jest jednostronna, nieprawidłowy dysk wydaje się nieco powiększony w porównaniu do normalnego.

Jeżeli dół dysku jest znaczny, jego przekrój strzałkowy można uzyskać za pomocą echografii typu B; dla małych rozmiarów - optyczna tomografia koherentna.

Około w 45-75 % W oczach z wrodzonym zagłębieniem tarczy nerwu wzrokowego rozwija się surowicze odwarstwienie plamki. Lineoff i in. (1988) badali przebieg rozwoju powikłań plamkowych:

Droga płynu śródsiatkówkowego nie została jeszcze dokładnie ustalona. W literaturze wskazane są możliwe jęki:

jama ciała szklistego przez dół;
naczynia krwionośne u podstawy dołu;
przestrzeń podpajęczynówkowa;
wszystkie statki.

Z wiekiem rozwija się retinoschioza plamki i odwarstwienie siatkówki spowodowane przez dół krążka międzykręgowego 10- 40 lata. Ryzyko powikłań związanych z plamką jest większe w przypadkach, gdy dół tarczy wzrokowej jest duży i zlokalizowany w skroniowej połowie tarczy. W przypadku długotrwałego odwarstwienia plamki (np 6 lat lub więcej), pigment odkłada się wzdłuż krawędzi krążka i/lub wzdłuż granicy odwarstwienia. Złogi barwnikowe powstają na skutek zaburzeń w warstwie nabłonka barwnikowego siatkówki, w którym z czasem tworzą się rozległe ubytki. G. Theodossiadis i in. (1992) odkryli, że w przypadku odwarstwienia plamki żółtej 10 lat lub więcej, rozmiar dołu krążka zwiększa się, a jego kolor staje się szary, co prawdopodobnie jest spowodowane utratą lub przebudową tkanki glejowej w dole.

Angiografia fluoresceinowa. W fazie tętniczej i tętniczo-żylnej stwierdza się stopniowo narastający wyciek fluoresceiny w strefie odwarstwienia neuroepitelialnego w kierunku plamki żółtej. We wczesnych fazach angiografii FA lub angiografii indocyjaninowej dół krążka zwykle nie pozwala na przedostanie się środka kontrastowego. W późnej fazie FA lub angiografii indocyjaninowej dochodzi do hiperfluorescencji dołu krążka i obszaru odwarstwienia plamki.

Badania psychofizyczne. Ostrość wzroku u pacjentów z dołem tarczy wzrokowej pozostaje prawidłowa aż do wystąpienia powikłań plamkowych. DO 16 -wiek dorosły ze względu na rozwój odwarstwienia plamki nerwu nabłonka, ostrość wzroku 0,1 i poniżej notatka o godz 80 % pacjenci. Wady pola widzenia są zróżnicowane i często nie korelują z lokalizacją dołka. W przypadku utrzymujących się zmian w plamce postępują wady pola widzenia. Mroczki wykryte w polu widzenia odpowiadają defektom nabłonka barwnikowego siatkówki wykrytym za pomocą oftalmoskopii lub FA.

Badania elektrofizjologiczne. U większości pacjentów wartość ERG pozostaje prawidłowa, nawet w przypadku powikłań plamkowych. VVP nie ulegają zmianie aż do rozwoju odwarstwienia plamki. Wraz z pojawieniem się powikłań plamkowych we wszystkich przypadkach obserwuje się zmniejszenie amplitudy składowej P100. rzadziej - wydłużenie jego opóźnienia.

Leczenie. Leczenie zachowawcze, obejmujące terapię odwodnieniową i miejscowe stosowanie kortykosteroidów, jest nieskuteczne. Wcześniej stosowano koagulację laserową siatkówki w celu zablokowania przepływu płynu z dołu krążka do plamki, jednak skuteczność tej techniki była dość niska i trudna do przewidzenia ze względu na brak możliwości odpowiedniego pokrycia jamy siatkówki samą pomocą koagulacji laserowej . Obecnie stosowana jest technika łączona, obejmująca witrektomię, a następnie tamponadę doszklistkową z użyciem ekspandującego gazu perfluorowęglowego i koagulację laserem barierowym. Leczenie skojarzone pozwala u wszystkich pacjentów uzyskać poprawę ostrości wzroku i sukces anatomiczny 87 % .

Dół tarczy wzrokowej to wrodzona patologia nerwu wzrokowego, charakteryzująca się pogłębieniem tarczy wzrokowej i odwarstwieniem surowiczym w obszarze plamki, w wyniku czego następuje pogorszenie funkcji wzrokowych. Częstotliwość tej patologii wynosi 1 przypadek na 10-11 tysięcy mieszkańców. Schorzenia plamki żółtej występują zwykle między 20 a 40 rokiem życia, ale patologię tę po raz pierwszy opisał Wyeth w 1882 roku u 62-letniej kobiety.

Istnieje kilka teorii migracji płynów do strefy plamki: z ciała szklistego, płynu mózgowo-rdzeniowego, naczyń naczyniówkowych lub naczyń tarczy wzrokowej. Płyn z dołu tarczy wzrokowej przedostaje się do strefy plamki, zwykle do wewnętrznych lub zewnętrznych warstw jądra, tworząc rozwarstwienie plamki żółtej. Wielu autorów zwraca szczególną uwagę na wpływ ciała szklistego na patogenezę obrzęku plamki.

Leczenie zachowawcze dołu ONH jest nieskuteczne, stosowanie steroidowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie powoduje zmniejszenia obrzęku plamki, ponieważ dziura w ONH nie zamyka się.

Zaproponowano różne metody leczenia chirurgicznego dołu tarczy wzrokowej: restrykcyjną koagulację laserową siatkówki wzdłuż brzegu jamy podsiatkówkowej z retinopunkcją laserem YAG wzdłuż dolnego brzegu obrzęku, połączenie leczenia laserowego z doszklistkowym wstrzyknięciem gazu, witrektomię z restrykcyjną koagulacją laserową siatkówki wzdłuż brzegu jamy podsiatkówkowej z mechaniczną retinopunkcją wzdłuż dolnego obrzęku granicznego, witrektomią z usunięciem ILM i tamponadą gazowo-powietrzną. W ostatnim czasie zaproponowano nowe metody leczenia chirurgicznego, takie jak zastosowanie odwróconego płata ILM. Nowoczesna technika wycinania płatka wewnętrznej błony ograniczającej pozwala nie tylko zamknąć duże otwory w okolicy plamki, ale także zakryć dół tarczy wzrokowej.

Z naszego punktu widzenia metody wykorzystania masy płytek krwi są w tym kierunku bardzo obiecujące. Obecnie masa ta jest bardzo skutecznie stosowana w leczeniu pacjentów z idiopatycznymi dziurami plamkowymi.

Zamiar Celem naszego badania była ocena skuteczności różnych metod leczenia chirurgicznego dołu tarczy wzrokowej.

Materiał i metody

Przeanalizowaliśmy 3 przypadki pacjentów leczonych w oddziale w Czeboksarach Federalnej Instytucji Państwowej „MNTK „Mikrochirurgia Oka” imienia Akademika S.N. Fiodorow” w latach 2016-2017.

Sprawa nr 1

Pacjent S., 58 lat. Skargi na zmniejszoną ostrość wzroku lewego oka w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Przy przyjęciu Vis OS=0,2 cyl -0,5D ax 101°=0,3; na OST strefy plamkowej OS, torbielowaty obrzęk siatkówki, wysokość na poziomie dołka = 538 µm, odwarstwienie neuroepitelium; w OST ONH OS następuje wyraźny spadek warstwy włókien nerwowych.

Zastosowano leczenie chirurgiczne: OS – doszklistkowe wstrzyknięcie gazu C3F8 z wymuszonym ułożeniem głowy „twarzą w dół” w okresie pooperacyjnym.

Sprawa nr 2

Pacjent K., 68 lat. Historia współistniejących patologii oczu - jaskra o/v Ia; w 2011 roku przeprowadzono leczenie chirurgiczne OD – FEC + IOL + trabekulotomia.

Przystępując do kontroli w 2015 r. Vis OD=0,7n/k; IOP=20 mm Hg. Perymetria ujawnia łukowaty mroczek; na OST Macu. strefy bez cech, OST ONH - wyraźny spadek warstwy włókien nerwowych. Nie ma kropli przeciwnadciśnieniowych.

Pacjent zgłosił się na kontrolę po roku (w 2016 r.) z dolegliwościami związanymi z pogorszeniem widzenia w oku prawym Vis OD=0,3 n/k; IOP=21 mm Hg; na OST Macu. strefy rozległego wysokiego odwarstwienia neuroepithelium w dołku i okołodołku, rozprzestrzeniające się na tarczę wzrokową, rozszczepiając warstwy siatkówki.

Przeprowadzono leczenie chirurgiczne: OD - witrektomię z usunięciem PGM, ILM, ELKS i tamponadą jamy ciała szklistego powietrzem.

Pacjent zgłosił się na kontrolę po 1 miesiącu. Vis OD=0,3 n/k; IOP=20 mmHg; OST mac. strefy - słaba dynamika dodatnia z utrzymującym się obrzękiem w strefie plamki.

Następnie pacjent zgłosił się na kontrolę po 3 miesiącach. po operacji. Vis=0,2-0,3n/k; IOP=20 mmHg; na OST Macu. strefy - obrzęk, oderwanie nabłonka nerwowego w dołku i okolicy okołodołkowej. Następna wizyta odbyła się po 6 miesiącach. po operacji. Vis=0,2 n/k; IOP=21 mm. Hg; na OST Macu. strefy – odwarstwienie neuroepitelialne, maksymalna wysokość obrzęku – 762 µm, na poziomie dołka – 618 µm (ryc. 1).

Ze względu na nawrót obrzęku plamki oraz ujemną dynamikę ostrości wzroku wykonano powtórne leczenie chirurgiczne: OD – rewizja jamy ciała szklistego z czasową tamponadą PFOS, nakłucie siatkówki igłą 30 G z drenażem płynu podsiatkówkowego, podsiatkówkowe wstrzyknięcie płytek krwi masa, tamponada jamy ciała szklistego mieszaniną gaz-powietrze (C3F8) .

Sprawa nr 3

Pacjent R., lat 35. Skargi na pogorszenie widzenia w lewym oku w ciągu ostatniego roku, pojawienie się „ciemnej plamki” przed okiem. Przy przyjęciu Vis OS=0,3 sph+0,75D=0,4; na OST strefy plamki - obrzęk siatkówki, wysokość na poziomie dołka = 644 µm, odwarstwienie neuroepitelialne; na OST tarczy wzrokowej - wyraźny spadek warstwy włókien nerwowych.

Przeprowadzono leczenie chirurgiczne: OS – witrektomię z usunięciem tarczy wzrokowej i utworzeniem odwróconego płata od krążka wewnątrzgałkowego w kierunku dołu tarczy wzrokowej. W celu wciśnięcia płata w dół dysku zastosowano tymczasową tamponadę PFOS, a następnie nałożono masę płytkową w celu unieruchomienia płata.

Po 3 minutach ekspozycji usunięto PFOS i wykonano tamponadę powietrzną jamy ciała szklistego. W okresie pooperacyjnym pozycja twarzą w dół przez 7 dni.

wyniki

Sprawa nr 1

Pacjent zgłosił się na kontrolę po 3 miesiącach. po operacji. Nie zauważyła żadnych zmian w wyniku leczenia.

Vis OS=0,3 n/d; na OST strefy plamkowej OS – dodatnia dynamika redukcji torbielowatego obrzęku siatkówki, wysokość na poziomie dołka = 482 µm; na OST ONH OS - wyraźny spadek warstwy włókien nerwowych.

W wyniku leczenia obrzęk plamki zmniejszył się o 56 µm (ryc. 2).

Ze względu na dodatnią dynamikę chorej zalecono obserwację dynamiczną z monitorowaniem OST. stref w ciągu kolejnych 3 miesięcy. Jeżeli sytuacja się pogorszy, rozstrzygnięta zostanie kwestia witrektomii.

Sprawa nr 2

Pacjent zgłosił się na kontrolę po 6 miesiącach. po reoperacji. Poczułam pozytywną dynamikę leczenia chirurgicznego i zaobserwowałam poprawę wzroku.

Vis OD=0,3 cyl-0,75D ax130°=0,5; IOP=19 mm Hg. Na OST strefy plamkowej OS - dynamika dodatnia, brak obrzęku w strefie plamki, wysokość na poziomie dołka = 210 µm. Zabieg pozwolił wyeliminować obrzęk maku. strefy o wielkości 408 µm (ryc. 3).

Sprawa nr 3

Pacjent zgłosił się na kontrolę po 5 miesiącach. po operacji. Zauważyła, że „plamka” przed jej lewym okiem rozjaśniła się. Vis OS=0,4 n/k; na OST strefy plamkowej OS – dynamika dodatnia, prawie całkowity brak obrzęku siatkówki, wysokość na poziomie dołka = 278 µm; na OCT tarczy optycznej - klapka odwrotna ILM zakrywająca tarczę wzrokową (ryc. 4).

W wyniku leczenia udało się w tym przypadku zmniejszyć obrzęk plamki o 366 µm (ryc. 5).

Wniosek

Zatem witrektomia z usunięciem tarczy wzrokowej i ILM jest skuteczną metodą leczenia dołu tarczy wzrokowej, pozwalającą na zmniejszenie obrzęku plamki i poprawę ostrości wzroku.

Wykazano również, że pokrycie dołu odwróconym płatem ILM jest skuteczną i bezpieczną opcją leczenia. A nawet bezpieczniejsze, biorąc pod uwagę brak potrzeby retinotomii i dodatkowych manipulacji zawartością podsiatkówkową. Zastosowanie masy płytek krwi do dodatkowego unieruchomienia płatka może zmniejszyć prawdopodobieństwo nawrotu obrzęku plamki. Wymaganych jest jednak więcej obserwacji.

W przypadku nawrotu obrzęku plamki możliwe jest podanie podsiatkówkowe masy płytek krwi.

4921 0

Wgłębienie wzrokowe jest dość rzadką wadą wrodzoną, występującą u 1 na 11 tysięcy pacjentów okulistycznych. W około 85% przypadków choroba ma charakter jednostronny, dotykają równie często kobiety i mężczyzn. Objawia się między 20. a 40. rokiem życia osłabieniem wzroku spowodowanym zaburzeniami plamki żółtej.

Choć patogeneza choroby nie jest do końca poznana, z reguły wiąże się ona z niecałkowitym zamknięciem zarodkowej szpary powiekowej. Nie stwierdzono związku dołka wzrokowego z chorobami ogólnoustrojowymi. Histologicznie wykrywa się rozszerzenie i przemieszczenie kanału twardówki, penetrację siatkówki do pnia nerwu wzrokowego, podstawową tkankę siatkówki w obszarze dysku oraz włókna nerwowe siatkówki na ścianach coloboma. Dziedziczony w sposób autosomalny recesywny.

Oftalmoskopowo dołek nerwu wzrokowego jest okrągłym lub owalnym wgłębieniem w tarczy wzrokowej, szarawym, z wyraźnymi granicami, mierzącym od 1/8 do 1/2 średnicy dysku (ryc. 1). Zwykle dół jest zlokalizowany w skroniowej połowie tarczy wzrokowej. Bardzo rzadko występują dwa doły; drugi w tych przypadkach jest zlokalizowany w nosowej połowie krążka. Doły mają różną głębokość, czasami na dnie widoczne są naczynia. W większości przypadków dotknięty dysk jest powiększony.

Najczęstszym powikłaniem dołka wzrokowego jest oddzielenie siatkówki (rozwarstwienie) w plamce żółtej. Jedną z prawdopodobnych przyczyn powstawania rozwarstwienia siatkówki w obszarze plamki jest przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego z przestrzeni podpajęczynówkowej do przestrzeni podsiatkówkowej. Możliwe jest przedostanie się płynu do ciała szklistego przez dół nerwu wzrokowego, co przy długotrwałym utrzymywaniu się prowadzi do rozwoju torbielowatego obrzęku plamki, a nawet otworu przelotowego plamki. Leczenie dołu nerwu wzrokowego przeprowadza się w przypadku pogorszenia ostrości wzroku na skutek rozwarstwienia siatkówki i obecnie polega ono na witrektomii przezrzęskowej, tamponadzie gazowo-powietrznej, ewentualnie w połączeniu z fotokoagulacją laserową wzdłuż krawędzi dołu.

Optyczna tomografia koherentna wyraźnie obrazuje wady tarczy wzrokowej oraz rozwarstwienie siatkówki, czyli zmiany zachodzące w dołku (ryc. 2, 3).

Ryż. 1. Biomikroskopia dna oka pacjenta z dołem wzrokowym i rozwarstwieniem siatkówki obejmującym plamkę żółtą. Ostrość wzroku 0,1.

Ryż. 2. Tomogram plamki żółtej i nerwu wzrokowego u pacjenta z dołem wzrokowym. Na skanie poziomym siatkówka jest podzielona na kilka warstw. Nie zidentyfikowano połączenia przestrzeni wewnątrzsiatkówkowej z ciałem szklistym, jednocześnie uwidoczniono kanał prowadzący do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Znaczenie.

Wgłębienie tarczy nerwu wzrokowego (ONH) jest dość rzadką wrodzoną wadą rozwojową, występującą u 1 na 11 tys. pacjentów okulistycznych. W około 85% przypadków choroba ma charakter jednostronny, dotykają równie często kobiety i mężczyzn. Objawia się między 20. a 40. rokiem życia osłabieniem wzroku spowodowanym zaburzeniami plamki żółtej.

Najczęstszym powikłaniem dołu tarczy wzrokowej jest oddzielenie siatkówki (rozwarstwienie) w plamce żółtej. Jedną z prawdopodobnych przyczyn powstawania rozwarstwienia siatkówki w obszarze plamki jest przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego z przestrzeni podpajęczynówkowej do przestrzeni podsiatkówkowej. Istnieje możliwość przedostania się płynu do ciała szklistego przez dół tarczy wzrokowej, co w przypadku długotrwałego utrzymywania się prowadzi do rozwoju torbielowatego obrzęku plamki, a nawet przelotnego otworu plamki.

Leczenie chirurgiczne dołu tarczy wzrokowej polega na witrektomii, fotokoagulacji endolaserowej i tamponadzie gazowo-powietrznej jamy ciała szklistego. Skuteczność tej metody jest niska, co wymaga wielokrotnych interwencji.

Jednym ze sposobów leczenia dołu tarczy wzrokowej jest utworzenie bariery dla przepływu płynu do obszaru plamki poprzez wypełnienie dołu autologiczną twardówką. Technika ta jest dość skuteczna, ale nie wyklucza nawrotu odwarstwienia plamki i jest dość traumatyczna.

W ostatnim czasie upowszechniła się technologia stosowania autologicznej błony ograniczającej wewnętrznej (ILM) do zamykania ubytków centralnych siatkówki.

Cel.

Opracowanie nowej techniki chirurgicznego leczenia dołu tarczy wzrokowej z wykorzystaniem ILM.

Materiał i metody.

Leczono dwóch pacjentów z dołem tarczy wzrokowej, w wieku 25 i 37 lat. Ostrość wzroku przed operacją wynosiła odpowiednio 0,01 i 0,25.

Technika zabiegu: wstępnie wykonać przezspojówkową witrektomię 3-portową 25G według techniki standardowej, częstotliwość - od 2500 do 5000 cięć na minutę, podciśnienie - od 5 do 400 mm Hg. Aby uszczegółowić strukturę tylnych warstw korowych ciała szklistego i ILM, stosuje się standardowe barwniki. Oddzielenie tylnej błony szklistej odbywa się techniką aspiracji, zaczynając od tarczy wzrokowej, stopniowo unosząc ją na obwód.

Następnie usuwa się ILM w strefie plamki, wykonując okrężną plamicę. Następnie zaczynają tworzyć klapkę ILM, co odbywa się w kilku kolejnych etapach. Na granicy plamistości, na godzinie 6, za pomocą mikropęsety oddziela się czubek ILM od siatkówki za pomocą szczypania (czynność 1). Następnie chwytając pęsetą czubek ILM, oddziela się membranę ruchem skierowanym w stronę dolnego pasa skroniowego, nie dochodząc do niego na głębokość 0,5 mm (czynność 2). Następnie przechwytuje się krawędź ILM i oddziela się ją wzdłuż dolnego pasa skroniowego w kierunku tarczy nerwu wzrokowego na 2-3 godziny (czynność 3). Następnie przechwytuje się krawędź ILM i wykonuje ruch podobny do kroku 2, ale w przeciwnym kierunku i aż do granicy plamistości okrężnej, oddzielając w ten sposób odcinek ILM od siatkówki (działanie 4).

Po utworzeniu i usunięciu pierwszej sekcji ILM rozpoczyna się tworzenie drugiej sekcji ILM. W tym celu wracają do punktu, od którego rozpoczęli wykonywanie kroku 4, szczyptą oddzielają czubek ILM od siatkówki, a następnie chwytając czubek ILM pęsetą, oddzielą błonę ruchem skierowanym wzdłuż pas skroniowy dolny w kierunku tarczy wzrokowej przez 2-3 godziny południków (działanie 5), po czym przechwytuje się krawędź ILM i od tego miejsca powtarza się krok 4 (działanie 6), w wyniku czego następuje drugi odcinek ILM jest oddzielony od siatkówki.

Po uformowaniu i usunięciu drugiej części ILM z punktu, w którym rozpoczęła się czynność 6, wykonywany jest ruch okrężny w kierunku dolnego pasa skroniowego, aż membrana umożliwi oddzielenie (czynność 7).

W wyniku powyższych etapów płatek ILM zostaje zachowany pomiędzy obszarami złuszczania się ILM. Klapkę tę odwraca się i umieszcza na tarczy optycznej.

Kolejnym krokiem jest zastąpienie płynu powietrzem, następnie wstrzyknięcie 1,5-2,0 ml PFOS i w środowisku PFOS za pomocą pęsety powoduje lekki efekt kompresji płatka nad dołem tarczy nerwu wzrokowego. Następnie PFOS zastępuje się powietrzem pod próżnią 30-40 mm Hg, unikając gwałtownego wzrostu ciśnienia podczas zasysania PFOS, starając się w miarę możliwości usunąć ciecz i zapobiec przemieszczeniu się klapki.

Operację kończy się wprowadzeniem do jamy oka 1 mm3 20% gazu SF6, aż do uzyskania łagodnej hipertoniczności.

Wyniki.

W obu przypadkach interwencję przeprowadzono w całości, nie stwierdzono powikłań śródoperacyjnych, w tym jatrogennego uszkodzenia siatkówki.

Okres obserwacji – do 12 miesięcy. U obu pacjentów w optycznej tomografii koherentnej stwierdzono zmniejszenie odwarstwienia plamki i uszczelnienie dołu tarczy wzrokowej. Ostrość wzroku na koniec okresu obserwacji wynosiła odpowiednio 0,1 i 0,5.

Kluczowym etapem proponowanej techniki, przyczyniającym się do uzyskania korzystnych wyników anatomicznych, jest wytworzenie płatka ILM i za jego pomocą zamknięcie dołu tarczy wzrokowej, co pozwala na jego uszczelnienie i utworzenie bariery dla przepływu płyn do obszaru plamki.

Wniosek.

Opracowana metoda chirurgicznego leczenia dołu tarczy wzrokowej jest obiecująca i wymaga dalszych badań na większej liczbie materiału klinicznego, aby wiarygodnie ocenić jej skuteczność.